2) межреберной невралгией
3) врожденными пороками сердца
4) ишемической болезнью сердца, миокардиопатиями (+)
Вертеброгенная кардиалгия — это боль в прекардиальной области, обусловленная патологией позвоночника и окружающих тканей: дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков, фасеточных суставов, реберно-позвоночных сочленений, мышечно-тоническим синдромом или раздражением корешков. Болевые импульсы из шейно-грудных сегментов могут восприниматься в зоне сердца вследствие конвергенции соматических и висцеральных афферентных сигналов. Однако такой диагноз устанавливают только после исключения опасных заболеваний сердца.
Ишемическая болезнь сердца и кардиомиопатии являются основными состояниями, с которыми необходимо дифференцировать вертеброгенную боль. При ишемии миокарда боль чаще имеет давящий или сжимающий характер, провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой, сопровождается одышкой, холодным потом, слабостью и может иррадиировать в левую руку, плечо, нижнюю челюсть или межлопаточную область. Для кардиомиопатий более характерны признаки структурного поражения миокарда — одышка, снижение толерантности к нагрузке, сердцебиение, синкопальные состояния, аритмии и изменения по данным эхокардиографии.
В пользу вертеброгенного происхождения боли говорят ее связь с движениями шеи и туловища, длительным статическим напряжением, изменением положения тела, локальная болезненность паравертебральных и межреберных мышц, ограничение подвижности позвоночника и воспроизведение симптома при пальпации или функциональных пробах. Эти признаки не исключают сопутствующую ишемическую болезнь сердца, поэтому при впервые возникшей, интенсивной или необычной боли необходимы электрокардиография, определение высокочувствительного тропонина в динамике и, по показаниям, эхокардиография или визуализация коронарных артерий.
| Признак | Вертеброгенная кардиалгия | Ишемическая болезнь сердца | Кардиомиопатии |
|---|---|---|---|
| Механизм | Раздражение соматических рецепторов позвоночника, корешков, фасеточных и реберно-позвоночных сочленений, мышечно-тонические нарушения | Несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и коронарным кровотоком; при остром коронарном синдроме — нестабильная ишемия или некроз | Структурное и функциональное поражение миокарда: гипертрофия, дилатация, фиброз, нарушение сократимости или ритма |
| Характер боли | Колющая, ноющая, жгучая или локальная; может зависеть от положения тела и движений позвоночника | Чаще давящая, сжимающая, жгучая, загрудинная; возможна иррадиация в руку, плечо, спину, шею или нижнюю челюсть | Боль может сочетаться с одышкой, сердцебиением, перебоями, головокружением или синкопе; иногда имитирует стенокардию |
| Провоцирующие факторы | Повороты и наклоны туловища, движения шеи, длительная поза, кашель, пальпация болезненного сегмента | Физическая или эмоциональная нагрузка, холод, иногда прием пищи; при прогрессировании — боль в покое | Физическая нагрузка, тахикардия, повышение гемодинамической нагрузки; возможны приступы вне связи с движением позвоночника |
| Данные осмотра | Ограничение подвижности, локальная мышечная болезненность, триггерные зоны, корешковые или отраженные боли | Бледность, холодный пот, одышка, нестабильная гемодинамика; локальное воспроизведение боли пальпацией не исключает ишемию | Признаки сердечной недостаточности, аритмии, шумы, изменения пульса и артериального давления |
| ЭКГ и лабораторные признаки | Обычно отсутствуют специфические ишемические изменения и повышение тропонина | Возможны ишемические изменения ST-T, патологический зубец Q, динамика ЭКГ и повышение высокочувствительного тропонина | Возможны гипертрофия, нарушения реполяризации, блокады, аритмии; тропонин повышается при повреждении миокарда |
| Ключевое исследование | Неврологический и ортопедический осмотр, функциональные пробы, при необходимости рентгенография или МРТ позвоночника | ЭКГ, серийное определение тропонина, нагрузочные тесты или КТ-коронарография; при острой боли — неотложная оценка | Эхокардиография, МРТ сердца, холтеровское мониторирование, оценка семейного анамнеза и факторов риска |
При сомнении приоритет принадлежит исключению острого коронарного синдрома, поскольку вертеброгенная боль не должна становиться основанием для отсрочки кардиологической помощи. Манипуляции на позвоночнике допустимы только после оценки сердечно-сосудистого риска и исключения противопоказаний. После подтверждения внесердечного происхождения боли лечение включает коррекцию двигательного стереотипа, лечебную физкультуру, работу с мышечно-тоническими нарушениями и терапию выявленной патологии позвоночника. Таким образом, дифференциация прежде всего с ишемической болезнью сердца и кардиомиопатиями определяется потенциальной опасностью этих состояний и различиями в механизме, клинике и объективных диагностических данных.