2) возникновение боли в области имеющегося болевого раздражения
3) локализацию боли, не совпадающую с местом имеющегося болевого раздражения (+)
4) обязательное поражение внутренних органов
Проекционная боль воспринимается в зоне, которая не совпадает с непосредственным очагом ноцицептивного раздражения. Она возникает вследствие распространения импульса по чувствительному нерву, нервному корешку или сегментарным структурам спинного мозга; поэтому боль может ощущаться дистальнее места повреждения и соответствовать ходу нерва либо дерматому. Именно несоответствие между зоной восприятия и источником раздражения является основным признаком, подтверждающим правильность варианта 3.
Важную роль играет механизм конвергенции и проекции: афферентные импульсы от разных тканей поступают на общие нейроны задних рогов спинного мозга, а центральная нервная система ошибочно связывает сигнал с наиболее привычной для данного сегмента областью. При корешковом поражении боль обычно имеет стреляющий или жгучий характер, распространяется по дерматому и может сочетаться с парестезиями, снижением рефлексов или мышечной слабостью. Однако повреждение позвоночника не является обязательным условием: источником могут быть периферический нерв, мышечно-тонические структуры, фасеточный сустав или другие ткани.
Для дифференциальной диагностики оценивают не только локализацию боли, но и ее связь с движением, пальпацией, неврологическими пробами и состоянием внутренних органов. Зона максимальной болезненности не всегда совпадает с местом, которое необходимо лечить, поэтому воздействие должно быть направлено на установленный источник раздражения, а не только на область субъективного ощущения.
| Признак | Локальная боль | Проекционная боль | Отражённая боль |
|---|---|---|---|
| Соотношение с источником | Ощущается непосредственно над зоной повреждения или воспаления | Локализуется вне очага раздражения, часто дистальнее него | Воспринимается в удалённой сегментарно связанной области |
| Основной механизм | Прямая активация ноцицепторов повреждённой ткани | Проведение импульса по нерву или корешку, а также сегментарная проекция | Конвергенция висцеральных и соматических афферентов на общих нейронах |
| Типичная зона распространения | Ограниченная, соответствует очагу поражения | Ход периферического нерва или дерматом; возможна иррадиация | Сегментарная зона, не обязательно совпадающая с дерматомом |
| Неврологические признаки | Обычно отсутствуют либо ограничены местной гипералгезией | Возможны парестезии, гипестезия, изменение рефлексов и силы | Как правило, очаговый неврологический дефицит отсутствует |
| Провокация боли | Надавливание или движение непосредственно в зоне поражения | Натяжение нерва, компрессия корешка, определённое движение позвоночника или конечности | Стимуляция внутреннего органа или провоцирующего соматического сегмента |
| Примеры | Боль при ушибе мягких тканей или артрите сустава | Корешковая боль при компрессии корешка, ишиалгия, невралгия | Боль в плече при патологии диафрагмы или в руке при ишемии миокарда |
При оценке проекционной боли необходимо сопоставлять ее распределение с анатомией нервов и сегментов спинного мозга. Выявление слабости, расстройств чувствительности, тазовых нарушений или прогрессирования симптомов требует исключения значимого неврологического поражения. При атипичной боли следует также учитывать заболевания внутренних органов, поскольку проекционный и отражённый компоненты могут сочетаться. Диагностическая и лечебная тактика должна определяться предполагаемым источником боли, а не только местом её субъективного восприятия.