2) LII
3) LV
4) LIV (+)
Линия, проведённая между наиболее высокими точками подвздошных гребней, называется интеркристальной, или линией Тюффье. В норме она пересекает остистый отросток LIV либо проходит вблизи межостистого промежутка LIV–LV; в учебной анатомической и клинической ориентировке соответствующим уровнем считают LIV. Поэтому правильным является вариант 4.
Ориентир используется для определения поясничных сегментов при пальпаторном обследовании, мануальной терапии, проведении люмбальной пункции и регионарных нейроаксиальных блокад. Выбор пункционного доступа ниже уровня LII у взрослых связан с тем, что конус спинного мозга обычно заканчивается на уровне LI–LII, хотя возможны индивидуальные анатомические варианты. Наиболее часто пункцию выполняют в промежутках LIII–LIV или LIV–LV.
Положение линии Тюффье не является абсолютно постоянным: на него влияют возраст, телосложение, степень поясничного лордоза, положение пациента и точность пальпации. У людей с выраженным ожирением или аномалиями позвоночника костные ориентиры могут определяться неточно, поэтому при инвазивных процедурах предпочтительно использовать ультразвуковую навигацию или рентгенологический контроль.
| Анатомический ориентир | Ориентировочный уровень | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Линия Тюффье между вершинами подвздошных гребней | LIV или промежуток LIV–LV | Определение поясничного уровня при осмотре, пальпации и пункционных процедурах |
| Окончание спинного мозга у взрослого | Обычно LI–LII | Обоснование выбора доступа ниже данного уровня для снижения риска повреждения спинного мозга |
| Конский хвост | Ниже уровня окончания конуса | Поясничная пункция проводится в зоне, где корешки смещаются потоком ликвора и менее уязвимы для иглы |
| Пункционный доступ LIII–LIV | Ниже конуса спинного мозга | Один из стандартных вариантов получения спинномозговой жидкости или выполнения спинальной анестезии |
| Пункционный доступ LIV–LV | Ниже конуса спинного мозга | Допустимая и часто используемая альтернатива, особенно при необходимости выбрать более каудальный промежуток |
| Пальпаторное определение уровня | Зависит от телосложения и положения тела | Может ошибаться на один и более сегментов; при сложной анатомии требуется инструментальная верификация |
В мануальной терапии линия Тюффье служит ориентиром, но не заменяет последовательную пальпацию остистых и поперечных отростков. Для точной сегментарной диагностики необходимо учитывать асимметрию таза, ротацию позвонков и положение пациента. При инвазивных вмешательствах одного поверхностного ориентира недостаточно, особенно у пациентов с изменённой анатомией. Безопасность процедуры определяется сочетанием клинической оценки, знания топографической анатомии и, при необходимости, визуализации.