2) консультация врача-невролога
3) электрокардиография
4) рентгенография легких (+)
Боль в области грудино-рёберных сочленений, усиливающаяся при вдохе, относится к плевритическому типу боли: она возрастает при движении грудной клетки и растяжении плевры. Хотя причиной может быть локальное поражение передней грудной стенки, такой симптом требует исключения заболеваний лёгких и плевры, особенно пневмоторакса, пневмонии с плевральной реакцией, плеврита и плеврального выпота. Поэтому первоочередным исследованием является рентгенография органов грудной клетки.
Рентгенография позволяет выявить инфильтрацию лёгочной ткани, свободный воздух в плевральной полости, выпот, ателектаз, грубые изменения рёбер и другие признаки, которые могут объяснить боль или сделать мануальное воздействие небезопасным. Воспроизводимость боли при пальпации грудино-рёберного сочленения повышает вероятность костохондрита или синдрома Титце, однако сама по себе не исключает внутригрудную патологию. При выявлении одышки, гипоксемии, лихорадки, кровохарканья или внезапного начала боли обследование расширяют неотложно; нормальная рентгенограмма не исключает тромбоэмболию лёгочной артерии.
Консультация невролога или травматолога-ортопеда может потребоваться после исключения опасных кардиолёгочных причин и при подтверждённом мышечно-скелетном происхождении симптомов. Электрокардиография показана при подозрении на ишемию миокарда, аритмию или другую сердечно-сосудистую патологию, но не заменяет рентгенологическую оценку при преимущественно дыхательно-зависимой боли.
| Возможная причина | Клинические признаки | Диагностическая тактика |
|---|---|---|
| Костохондрит | Локальная болезненность в грудино-рёберном сочленении, воспроизводимость боли при пальпации и движениях | Диагноз исключения; рентгенография необходима при атипичном течении или наличии факторов риска |
| Синдром Титце | Боль и видимая или пальпируемая припухлость преимущественно в области II–III рёберно-грудинных сочленений | Клиническая оценка; визуализация используется для исключения воспалительных, травматических и опухолевых изменений |
| Плеврит или пневмония | Плевритическая боль, кашель, лихорадка, локальное ослабление дыхания, иногда крепитация | Рентгенография органов грудной клетки — первичное исследование для выявления инфильтрации и выпота |
| Пневмоторакс | Внезапная односторонняя боль, одышка, ослабление дыхательных шумов на стороне поражения | Неотложная рентгенография; при нестабильности состояние оценивают и лечат без задержки исследования |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Внезапная одышка, тахикардия, плевритическая боль, возможны кровохарканье и гипоксемия | Оценка клинической вероятности, D-димер и КТ-ангиопульмонография; рентгенограмма часто неспецифична |
| Острый коронарный синдром | Загрудинная боль с иррадиацией, связью с нагрузкой, холодным потом, тошнотой; дыхательная зависимость менее типична | ЭКГ и исследование тропонина; при сомнительной картине требуется параллельное исключение лёгочной причины |
Таким образом, дыхательное усиление боли является основанием сначала исключить патологию органов грудной клетки, а не ограничиваться поиском дисфункции суставов или позвоночника. Рентгенография особенно важна перед мануальной терапией, поскольку помогает выявить состояния, при которых такие вмешательства противопоказаны или должны быть отложены. При отрицательном результате и отсутствии признаков системного заболевания дальнейшая оценка может быть направлена на мышечно-скелетную патологию.