2) гипермобильности позвоночно-двигательного сегмента (+)
3) функциональной блокады II степени
4) функциональной блокады I степени
Гипермобильность позвоночно-двигательного сегмента означает избыточную амплитуду межсегментарного движения вследствие недостаточности связочно-капсульного аппарата, дегенеративных изменений или нарушения активной мышечной стабилизации. Такой сегмент уже находится в состоянии функциональной нестабильности; дополнительная мобилизация или высокоскоростная манипуляция может усилить сдвиговые и ротационные нагрузки на межпозвонковый диск, дугоотростчатые суставы и связки.
При гипермобильности мануальное воздействие способно провоцировать усиление люмбалгии, защитного мышечного спазма и, при наличии корешкового конфликта, неврологических симптомов. Поэтому техники, увеличивающие подвижность нестабильного сегмента, противопоказаны; предпочтение отдают стабилизирующему лечению: тренировке глубоких мышц туловища, контролю двигательного стереотипа, изометрическим и мышечно-энергетическим методикам без провокации патологической подвижности.
Гипермобильность следует отличать от гипомобильности и функциональной блокады, при которых движение в сегменте ограничено и мануальная терапия может применяться после исключения структурной патологии и других противопоказаний. Диагноз основывают на данных клинического обследования, выявлении избыточного пассивного движения и болезненности в крайних положениях; при подозрении на выраженную нестабильность используют лучевую диагностику, включая функциональные исследования в сгибании и разгибании.
| Состояние ПДС | Основной признак | Тактика мануального воздействия |
|---|---|---|
| Физиологическая подвижность | Симметричный объём движений, отсутствие патологической боли и ощущения нестабильности | Специальное воздействие на сегмент не требуется без соответствующих показаний |
| Гипомобильность | Ограничение амплитуды, повышенное сопротивление движению, локальная скованность | Возможны мягкая мобилизация и другие техники восстановления подвижности после обследования |
| Функциональная блокада I степени | Умеренное обратимое ограничение движения без признаков грубой нестабильности | Допустимы щадящие дозированные техники с контролем боли и реакции пациента |
| Функциональная блокада II степени | Более выраженное ограничение движения; необходимо исключить структурную причину блока | Мануальное лечение возможно только после уточнения диагноза и выбора безопасной техники |
| Гипермобильность | Избыточное пассивное движение, сниженное конечное сопротивление, болезненность или чувство разболтанности | Мобилизация и манипуляции, увеличивающие подвижность, противопоказаны; показана стабилизация |
| Структурная нестабильность | Патологическое смещение, спондилолистез, посттравматическая или послеоперационная недостаточность стабилизирующих структур | Мануальные техники на поражённом уровне не применяют; требуется профильная диагностика и лечение |
| Неспецифическая боль с красными флагами | Прогрессирующий неврологический дефицит, нарушение функции тазовых органов, лихорадка, онкологический или травматический анамнез | Мануальная терапия откладывается до исключения опасной причины боли |
Таким образом, противопоказание определяется не самой болью в пояснице, а наличием патологически избыточной подвижности и риска усугубления нестабильности. Перед лечением необходимо оценить неврологический статус, состояние мышечной стабилизации и признаки структурного поражения. При сочетании гипермобильности с корешковой симптоматикой или прогрессированием боли требуется углублённое обследование. Цель терапии в такой ситуации состоит в повышении стабильности сегмента, а не в увеличении его амплитуды движений.