2) травматическим шоком
3) массивной кровопотерей
4) симпатической блокадой периферических сосудов (+)
При изолированной травме спинного мозга артериальная гипотония прежде всего связана с развитием нейрогенного шока — гемодинамического синдрома, возникающего вследствие утраты нисходящего симпатического контроля над сосудистым тонусом. Симпатическая денервация приводит к расширению артериол и вен, снижению общего периферического сосудистого сопротивления и венозного возврата к сердцу. В результате уменьшаются преднагрузка, сердечный выброс и системное артериальное давление.
Наиболее характерен этот механизм при повреждении шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга, особенно выше уровня Th6, где нарушается регуляция значительной части симпатического сосудистого русла. Одновременно может сохраняться влияние блуждающего нерва на сердце, поэтому нейрогенный шок нередко сопровождается относительной или абсолютной брадикардией, что отличает его от большинства форм гиповолемического и травматического шока, при которых типична компенсаторная тахикардия. Изолированная спинальная травма сама по себе не предполагает массивной кровопотери, поэтому при отсутствии других повреждений гипотонию объясняют прежде всего патологической вазодилатацией вследствие симпатической блокады.
Следует отличать нейрогенный шок от спинального шока. Нейрогенный шок представляет собой нарушение кровообращения из-за потери симпатического сосудистого тонуса, тогда как спинальный шок — временное угнетение рефлекторной, двигательной и чувствительной активности ниже уровня повреждения спинного мозга. Эти состояния могут сочетаться, но описывают разные патофизиологические процессы.
| Признак | Нейрогенный шок | Гиповолемический/геморрагический шок |
|---|---|---|
| Основной механизм | Утрата симпатического сосудистого тонуса | Снижение объёма циркулирующей крови |
| Периферические сосуды | Вазодилатация, снижение системного сосудистого сопротивления | Компенсаторная вазоконстрикция |
| Частота сердечных сокращений | Нормальная или сниженная, возможна брадикардия | Обычно выраженная тахикардия |
| Кожные покровы | Нередко тёплые и относительно сухие | Чаще холодные, бледные, влажные |
| Венозный возврат | Снижается вследствие венозной дилатации и депонирования крови | Снижается вследствие абсолютного дефицита ОЦК |
| Типичная ситуация | Высокая травма спинного мозга, особенно выше Th6 | Наружное или внутреннее кровотечение, множественная травма |
| Ключевой принцип коррекции | Осторожная инфузионная терапия и при необходимости вазопрессоры для восстановления сосудистого тонуса | Остановка кровотечения и восполнение объёма циркулирующей крови, включая компоненты крови по показаниям |
При оценке пациента со спинальной травмой нейрогенный механизм гипотонии устанавливают после исключения скрытого кровотечения и других причин шока. Сочетание артериальной гипотонии с отсутствием ожидаемой тахикардии и признаками высокой травмы спинного мозга особенно характерно для потери симпатического тонуса. Поддержание адекватной перфузии спинного мозга имеет принципиальное значение, поскольку вторичная ишемия способна усугублять неврологический дефицит. Поэтому гемодинамическая стабилизация проводится одновременно с иммобилизацией позвоночника и полноценной травматологической диагностикой.