2) отравления барбитуратами
3) отравления ФОС (+)
4) ОНМК
Указанный комплекс признаков соответствует острому отравлению фосфорорганическими соединениями (ФОС), вызывающими ингибирование ацетилхолинэстеразы. В результате накапливается ацетилхолин и развивается холинергический токсидром с преимущественным поражением мускариновых, никотиновых и центральных холинорецепторов. Миоз, выраженная бронхорея, влажность кожи вследствие гиперсекреции потовых желез, бледность, бронхоспазм, брадикардия, слюнотечение, рвота, диарея и нарушения сознания являются типичными проявлениями этого состояния.
Бронхорея особенно опасна: скопление секрета в дыхательных путях, бронхоспазм и угнетение центральной регуляции дыхания приводят к тяжелой гипоксемии и могут быстро вызвать кому. Нарушение сознания при отравлении ФОС обусловлено прямым действием избытка ацетилхолина на центральную нервную систему, гипоксией и дыхательной недостаточностью. Сочетание угнетения сознания с миозом и обильными бронхиальными выделениями значительно более характерно для холинергического криза, чем для изолированного поражения мозга или действия седативных препаратов.
Диагноз преимущественно устанавливают клинически, поскольку лабораторное определение активности холинэстеразы не должно задерживать начало терапии. Снижение активности плазменной бутирилхолинэстеразы и эритроцитарной ацетилхолинэстеразы подтверждает интоксикацию, но выраженность показателей не всегда прямо отражает тяжесть состояния. Неотложная помощь включает прекращение контакта с токсикантом, деконтаминацию с соблюдением защиты персонала, обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляции, введение атропина до исчезновения бронхореи и бронхоспазма, а также раннее применение реактиваторов холинэстеразы по соответствующим протоколам.
| Состояние | Характерные признаки | Ключевой механизм или дифференциальный критерий |
|---|---|---|
| Отравление ФОС | Миоз, бронхорея, влажная кожа, слюнотечение, бронхоспазм, брадикардия, рвота, диарея, нарушение сознания | Ингибирование ацетилхолинэстеразы и избыток ацетилхолина; сочетание мускариновых, никотиновых и центральных симптомов |
| Отравление барбитуратами | Кома, угнетение дыхания, гипотония, гипорефлексия, снижение температуры тела; кожа обычно сухая | Депрессия центральной нервной системы без выраженного холинергического синдрома; бронхорея не является типичным признаком |
| Отек легких | Одышка, ортопноэ, влажные хрипы, розовая пенистая мокрота, цианоз | Альвеолярное заполнение жидкостью; миоз и генерализованная гиперсекреция нехарактерны |
| ОНМК | Внезапный очаговый неврологический дефицит, асимметрия лица, гемипарез, афазия, нарушение координации | Очаговое поражение головного мозга; бронхорея и влажность кожи не формируют типичный синдром |
| Мускариновая фаза холинергического криза | Миоз, слезотечение, слюнотечение, бронхорея, бронхоспазм, потливость, усиление перистальтики | Стимуляция мускариновых рецепторов; атропин устраняет эти проявления |
| Никотиновая и центральная фаза | Фасцикуляции, мышечная слабость, паралич дыхательных мышц, возбуждение или угнетение сознания, судороги | Поражение нервно-мышечной передачи и центральных холинергических структур; требуется респираторная поддержка |
При подозрении на отравление ФОС приоритетом является немедленное восстановление вентиляции и купирование гиперсекреции дыхательных путей. Эффективность атропинизации оценивают по клиническому ответу, прежде всего по уменьшению бронхореи и улучшению дыхания, а не только по частоте пульса или расширению зрачков. Контакт медицинского персонала с загрязненной одеждой, кожей или рвотными массами может привести к вторичному отравлению, поэтому деконтаминацию проводят с использованием средств индивидуальной защиты.