2) схваткообразный
3) усиливающийся
4) иррадиирующий
Для прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки типична внезапная чрезвычайно интенсивная боль, возникающая в момент перфорации и нередко описываемая как кинжальная . Она чаще локализуется в эпигастрии, затем быстро распространяется по животу по мере развития разлитого перитонита. Максимальная выраженность боли в момент начала обусловлена непосредственным попаданием кислого желудочного или дуоденального содержимого в брюшную полость.
Раздражение брюшины вызывает химический перитонит, рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки и появление симптомов защитного мышечного дефанса. По мере присоединения бактериального воспаления боль может становиться менее локализованной, а состояние пациента — прогрессивно ухудшаться. Иррадиация в плечо или надключичную область возможна при раздражении диафрагмальной брюшины, однако не является ведущей характеристикой; схваткообразный характер более свойствен кишечной непроходимости, а постепенное усиление боли неспецифично.
Диагностическое значение имеют сочетание внезапной боли, доскообразного живота, положительных симптомов раздражения брюшины и свободного газа под куполом диафрагмы или в брюшной полости по данным визуализации. Отсутствие свободного газа не исключает перфорацию, особенно при прикрытой или небольшой перфорации. Состояние требует неотложной госпитализации в хирургический стационар и оценки необходимости экстренного оперативного лечения.
| Состояние | Характер боли | Дополнительные ориентиры |
|---|---|---|
| Прободная язва | Внезапная, очень сильная, кинжальная , быстро становится разлитой | Дефанс, симптомы раздражения брюшины, возможен свободный газ |
| Острый панкреатит | Постоянная интенсивная боль в эпигастрии, часто с иррадиацией в спину | Повторная рвота, повышение липазы/амилазы, связь с алкоголем или желчнокаменной болезнью |
| Жёлчная колика | Приступообразная или постоянная боль в правом подреберье | Связь с погрешностью в диете, возможна иррадиация в правую лопатку; выраженный дефанс обычно отсутствует |
| Кишечная непроходимость | Схваткообразная, рецидивирующая боль с периодами усиления | Вздутие, задержка стула и газов, рвота, усиленная или позднее исчезающая перистальтика |
| Острый аппендицит | Боль часто начинается в эпигастрии или около пупка и постепенно смещается в правую подвздошную область | Нарастание локальной болезненности, лихорадка, локальные симптомы раздражения брюшины |
| Острая мезентериальная ишемия | Очень сильная боль, нередко не соответствующая скудным данным физикального осмотра на раннем этапе | Факторы риска тромбоэмболии или фибрилляции предсердий, метаболический ацидоз, кровянистый стул |
| Инфаркт миокарда с абдоминальным вариантом | Боль в эпигастрии может быть давящей или жгучей, обычно не имеет типичного перитонеального начала | Одышка, холодный пот, слабость, изменения на ЭКГ и повышение тропонина |
При подозрении на перфорацию пациенту необходимы покой, ограничение приёма пищи и жидкости, венозный доступ, инфузионная терапия и адекватное обезболивание без задержки хирургической консультации. Антибактериальная терапия и ингибитор протонной помпы применяются по клиническим показаниям в условиях стационара. Диагностическое обследование не должно откладывать транспортировку при признаках распространённого перитонита или гемодинамической нестабильности.