2) пентамин
3) нитроглицерин (+)
4) нифедипин (коринфар)
Нитроглицерин является препаратом выбора при выраженном повышении артериального давления на фоне острого инфаркта миокарда, поскольку одновременно оказывает управляемое гипотензивное и антиишемическое действие. Высвобождение оксида азота активирует гуанилатциклазу гладкомышечных клеток сосудов и вызывает преимущественную венодилатацию. Уменьшение венозного возврата и конечного диастолического давления в левом желудочке снижает преднагрузку, напряжение миокарда и потребность сердца в кислороде.
При внутривенном введении и увеличении дозы нитроглицерин расширяет также артериальные сосуды, снижая постнагрузку и артериальное давление. Быстрое начало действия и возможность титрования под непрерывным контролем гемодинамики позволяют подобрать минимальную эффективную скорость инфузии, особенно при сочетании артериальной гипертензии с сохраняющейся ишемической болью или отёком лёгких. Препарат не заменяет реперфузионную, антитромбоцитарную и антитромботическую терапию, а применяется как компонент неотложного лечения острого коронарного синдрома.
| Препарат или подход | Гемодинамическое действие | Значение при остром инфаркте миокарда |
|---|---|---|
| Нитроглицерин внутривенно | Снижает преднагрузку, в более высоких дозах — постнагрузку и АД | Предпочтителен при гипертензии, продолжающейся ишемии и острой левожелудочковой недостаточности |
| Нитроглицерин сублингвально | Быстро вызывает преимущественно венозную вазодилатацию | Может применяться первоначально при сохранённом АД, но уступает инфузии по точности титрования |
| Апрессин (гидралазин) | Расширяет артериолы, способен вызывать рефлекторную тахикардию | Не является препаратом выбора: увеличение ЧСС и сократимости повышает потребность миокарда в кислороде |
| Пентамин | Ганглиоблокатор с выраженным, но трудно прогнозируемым снижением сосудистого тонуса | Опасен развитием неконтролируемой гипотензии и ухудшением коронарной перфузии |
| Короткодействующий нифедипин | Быстро снижает периферическое сосудистое сопротивление, вызывает рефлекторную тахикардию | Не применяется для экстренного снижения АД при инфаркте из-за риска усиления ишемии и резкой гипотензии |
| Контролируемое снижение АД | Постепенная коррекция без чрезмерного уменьшения перфузионного давления | Предотвращает ухудшение кровоснабжения ишемизированного миокарда и развитие кардиогенного шока |
Перед назначением нитратов необходимо исключить артериальную гипотензию, предполагаемый инфаркт правого желудочка и недавний приём ингибиторов фосфодиэстеразы-5. Во время инфузии контролируют АД, частоту сердечных сокращений, выраженность боли, изменения ЭКГ и признаки сердечной недостаточности. Чрезмерно быстрое снижение давления может уменьшить коронарное перфузионное давление и увеличить зону ишемии. Короткодействующие формы нифедипина при остром коронарном синдроме следует избегать из-за риска неконтролируемой гипотензии и рефлекторной симпатической активации.