2) антигипоксанты
3) трициклические антидепрессанты
4) нейролептики фенотиазинового ряда
Эпилептический статус — неотложное состояние, при котором судорожный приступ продолжается не менее 5 минут либо повторные приступы следуют один за другим без восстановления сознания между ними. Для генерализованного судорожного статуса лечение начинают немедленно, поскольку после этого времени вероятность самопроизвольного прекращения приступа снижается, а риск гипоксии, метаболического ацидоза, гипертермии и повреждения головного мозга возрастает.
Бензодиазепины являются препаратами первой линии благодаря усилению тормозной ГАМК-ергической передачи: они связываются с бензодиазепиновым участком ГАМКA-рецепторов и повышают частоту открытия хлорных каналов, что быстро подавляет патологическую нейрональную активность. На догоспитальном этапе применяют внутривенный диазепам или лоразепам, а при отсутствии венозного доступа — внутримышечный, буккальный или интраназальный мидазолам согласно локальному протоколу. Введение не следует откладывать ради установления причины судорог или получения венозного доступа.
Антигипоксанты не обладают доказанным быстрым противосудорожным действием, трициклические антидепрессанты способны снижать судорожный порог, а фенотиазиновые нейролептики не предназначены для купирования эпилептического статуса и также могут ухудшать судорожную готовность. Одновременно с введением препарата проводят базовые мероприятия: обеспечение проходимости дыхательных путей, подачу кислорода, контроль дыхания и кровообращения, измерение глюкозы крови и коррекцию выявленной гипогликемии.
| Критерий или лечебный этап | Основное содержание | Практическое значение |
|---|---|---|
| Операционное определение статуса | Судороги длительностью 5 минут и более либо повторные приступы без восстановления сознания | Определяет необходимость немедленного фармакологического вмешательства |
| Временная граница риска | Около 30 минут непрерывной судорожной активности рассматривается как период существенного риска повреждения нейронов | Лечение нельзя откладывать до наступления поздних осложнений |
| Препарат первой линии | Бензодиазепин: лоразепам, диазепам или мидазолам | Обеспечивает наиболее быстрое начальное подавление судорожной активности |
| Механизм действия | Усиление ГАМКA-зависимого торможения в центральной нервной системе | Снижает патологическую гиперсинхронную активность нейронов |
| Выбор пути введения | Внутривенный путь предпочтителен; при его отсутствии возможны внутримышечный, буккальный или интраназальный пути | Позволяет начать терапию без задержки при трудном сосудистом доступе |
| Сохраняющийся статус | При отсутствии эффекта после адекватной дозы бензодиазепина требуется препарат второй линии: леветирацетам, вальпроат или фосфенитоин/фенитоин по протоколу | Предотвращает переход в рефрактерный эпилептический статус |
| Поддерживающая терапия | Контроль дыхательных путей, оксигенация, мониторинг гемодинамики, определение глюкозы и поиск обратимой причины | Одновременно уменьшает гипоксическое повреждение и устраняет провоцирующие факторы |
После введения бензодиазепина необходим постоянный контроль дыхания, так как возможны угнетение вентиляции, гипотензия и нарушение сознания. При продолжающихся судорогах повторную дозу применяют только в пределах рекомендованного протокола, не допуская опасной кумуляции препарата. Персистирование приступа после бензодиазепина расценивают как недостаточный ответ и переходят к терапии второй линии, а при ее неэффективности — к лечению рефрактерного статуса в условиях реанимации.