2) капельно
3) медленно (+)
4) болюсом
Верапамил блокирует L-типа кальциевые каналы в атриовентрикулярном узле, замедляя проведение импульса и увеличивая эффективный рефрактерный период. Это прерывает механизм re-entry при атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии и некоторых формах атриовентрикулярной реципрокной тахикардии. Для достижения эффекта препарат вводят внутривенно струйно, но медленно, под непрерывным контролем ЭКГ и артериального давления; быстрое введение способно вызвать выраженную гипотензию, брадикардию, атриовентрикулярную блокаду и ухудшение гемодинамики.
В современной тактике верапамил рассматривается у гемодинамически стабильного пациента с регулярной узкокомплексной тахикардией, обычно после вагусных проб и при невозможности применения или неэффективности аденозина. Его не используют при нестабильности кровообращения, сниженной систолической функции левого желудочка, выраженной гипотензии, нарушениях атриовентрикулярного проведения, а также при фибрилляции или трепетании предсердий с дополнительным путем проведения. Поэтому формулировка медленно отражает безопасную технику внутривенного струйного введения, а не длительную инфузию.
| Клиническая ситуация | Ключевые признаки | Тактика и место верапамила |
|---|---|---|
| Регулярная узкокомплексная тахикардия | Частота обычно 150–250 в минуту, комплекс QRS менее 120 мс, ритм правильный | Возможны вагусные пробы, затем аденозин; верапамил — альтернатива у стабильного пациента |
| Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия | Пароксизмальное начало и окончание, зубцы P часто не видны или располагаются сразу после QRS | Замедление проведения через АВ-узел может прекратить re-entry и восстановить синусовый ритм |
| Тахикардия с широкими комплексами | QRS 120 мс и более; возможны признаки диссоциации предсердий и желудочков | До уточнения диагноза расценивается как желудочковая тахикардия; верапамил не применяют |
| Фибрилляция или трепетание предсердий с WPW | Нерегулярный ритм, широкие и изменяющиеся комплексы, признаки предвозбуждения | Блокада АВ-узла может усилить проведение по дополнительному пути; верапамил противопоказан |
| Гемодинамически нестабильная тахикардия | Шок, выраженная гипотензия, ишемическая боль, отек легких, нарушение сознания | Показана немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия, а не медикаментозное введение |
| Безопасная техника введения | Необходимы мониторинг ЭКГ, давления и готовность к лечению брадикардии или блокады | Внутривенное струйное введение выполняют медленно согласно инструкции и локальному протоколу |
Перед введением необходимо подтвердить регулярность ритма и оценить ширину комплекса QRS, артериальное давление и признаки сердечной недостаточности. При сомнении в происхождении тахикардии или наличии широких комплексов препарат следует считать потенциально опасным. Медленное введение уменьшает риск чрезмерной концентрации верапамила и позволяет своевременно выявить нарушения проводимости или падение давления.