2) боли в эпигастральной области, рвота желчью, увеличенный желчный пузырь, повышение температуры
3) боли в мезогастрии, высокая температура тела, гипотония, септическое состояние
4) напряжение мышц в правом подреберье, кинжальные боли, рвота съеденной пищей
Наиболее характерное сочетание для острого холецистита — постоянная боль в правом подреберье, тошнота и рвота, локальная болезненность при пальпации и положительный симптом Мерфи (усиление боли и задержка вдоха при пальпации области желчного пузыря). В основе заболевания чаще лежит обтурация пузырного протока конкрементом, приводящая к застою желчи, повышению внутрипузырного давления, ишемии стенки и развитию воспаления. Лихорадка, лейкоцитоз и повышение С-реактивного белка относятся к системным признакам воспаления.
Иктеричность склер не обязательна для неосложнённого холецистита, однако может возникать при сопутствующем холедохолитиазе, отёке общего желчного протока или синдроме Мириззи. Поэтому наличие желтухи при боли в правом подреберье требует исключения нарушения оттока желчи и острого холангита. Другие предложенные сочетания менее специфичны: эпигастральная боль чаще заставляет думать об остром панкреатите или язвенной болезни, а кинжальная боль с выраженным мышечным напряжением — о перфорации полого органа.
Диагноз острого холецистита подтверждается не одним симптомом, а сочетанием локальных признаков, системной воспалительной реакции и данных визуализации. Основным методом является ультразвуковое исследование, при котором выявляют конкременты, утолщение и слоистость стенки желчного пузыря, перихолецистическую жидкость и болезненность при надавливании датчиком.
| Состояние | Характер боли | Наиболее значимые клинические признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Острый холецистит | Постоянная боль в правом подреберье, иногда с иррадиацией в правое плечо или лопатку | Положительный симптом Мерфи, тошнота, рвота, лихорадка, локальная болезненность | УЗИ: конкремент, утолщение стенки, увеличение пузыря, перихолецистическая жидкость |
| Жёлчная колика | Приступообразная боль после погрешности в диете, обычно постепенно ослабевает | Нет выраженной лихорадки и признаков системного воспаления | Камни могут выявляться на УЗИ без стойких воспалительных изменений стенки |
| Острый холангит | Боль в правом подреберье или эпигастрии | Лихорадка с ознобом, желтуха; при тяжёлом течении — гипотензия и нарушение сознания | Холестаз, расширение желчных протоков, признаки инфекции желчных путей; требует срочной декомпрессии |
| Острый панкреатит | Интенсивная эпигастральная боль с иррадиацией в спину | Многократная рвота, выраженный болевой синдром, возможное вздутие живота | Повышение липазы или амилазы, характерные изменения поджелудочной железы по визуализации |
| Перфоративная язва | Внезапная кинжальная боль в эпигастрии | Доскообразное напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины, быстрое ухудшение состояния | Свободный газ в брюшной полости при рентгенографии или КТ |
| Острый аппендицит | Начально возможна боль в эпигастрии или мезогастрии с последующим перемещением в правую подвздошную область | Лихорадка, тошнота, локальная болезненность в правой подвздошной области | УЗИ или КТ выявляют воспалённый червеобразный отросток |
При подозрении на острый холецистит необходимы госпитализация, голод, инфузионная терапия и адекватное обезболивание; при инфекционном процессе назначают антибактериальную терапию по показаниям. Раннее лапароскопическое удаление желчного пузыря обычно является предпочтительной тактикой у операбельных пациентов. Иктеричность склер требует оценки билирубина, печёночных ферментов и проходимости общего желчного протока. При подтверждённой обструкции или холангите может потребоваться эндоскопическая декомпрессия желчных путей.