2) наличие асимметричности отеков
3) наличие выраженных трофических изменений
4) сочетание с варикозным расширением вен
Для отёчного синдрома при хронической сердечной недостаточности типично постепенное усиление отёков нижних конечностей к концу дня. В вертикальном положении увеличивается гидростатическое давление в венах ног, а снижение насосной функции сердца приводит к повышению системного венозного давления и застою крови в большом круге кровообращения. Дополнительную роль играют активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, задержка натрия и воды, а также снижение почечного кровотока.
Обычно сердечные отёки симметричны, мягкие, пастозные , на ранних стадиях преимущественно локализуются в области стоп и лодыжек, а при прогрессировании могут распространяться на голени, бёдра и сопровождаться асцитом. После ночного отдыха и пребывания в горизонтальном положении выраженность отёков часто уменьшается. Их наличие оценивают вместе с другими признаками сердечной недостаточности: одышкой, ортопноэ, набуханием шейных вен, застойными хрипами в лёгких, увеличением массы тела и гепатомегалией.
Асимметричность отёка более характерна для локального поражения венозной или лимфатической системы, включая тромбоз глубоких вен. Выраженные трофические изменения кожи и варикозное расширение вен указывают прежде всего на хроническую венозную недостаточность; эти состояния могут сочетаться с сердечной недостаточностью, но не являются её специфическим признаком.
| Состояние | Распределение отёка | Динамика | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|
| Хроническая сердечная недостаточность | Чаще двусторонний, симметричный, преимущественно на стопах и голенях | Нарастает к вечеру, уменьшается после ночного отдыха и подъёма ног | Одышка, ортопноэ, набухание шейных вен, застой в лёгких, прибавка массы тела |
| Тромбоз глубоких вен | Обычно односторонний, с выраженной асимметрией конечностей | Возникает или усиливается относительно быстро | Боль, болезненность по ходу глубоких вен, локальное повышение температуры; требует исключения тромбоэмболии |
| Хроническая венозная недостаточность | Преимущественно в нижней трети голеней, чаще двусторонний, но может быть асимметричным | Усиливается при длительном стоянии и к вечеру | Варикозные вены, гиперпигментация, липодерматосклероз, венозные язвы |
| Лимфедема | Чаще асимметричная; может распространяться на тыл стопы и пальцы | Постепенно прогрессирует, слабо уменьшается после ночного отдыха | Плотный отёк, утолщение кожи, положительный симптом Стеммера |
| Почечный отёчный синдром | Нередко генерализованный, на ранних этапах заметнее на лице и веках | Часто более выражен утром | Протеинурия, изменения анализа мочи, артериальная гипертензия, снижение функции почек |
Нарастание симметричных периферических отёков к вечеру отражает зависимость венозного застоя от положения тела и является классическим признаком сердечного отёчного синдрома. Выраженность отёков не всегда соответствует тяжести сердечной недостаточности, поэтому необходима комплексная оценка клинического статуса. В амбулаторной и неотложной практике важны динамика массы тела, диурез, сатурация, артериальное давление и признаки гипоперфузии. Внезапный односторонний болезненный отёк требует исключения тромбоза глубоких вен, а быстро нарастающие генерализованные отёки — оценки декомпенсации сердечной недостаточности и функции почек.