2) отсутствия печеночной тупости (+)
3) Промптова
4) Обуховской больницы
При перфорации язвенного дефекта желудка или двенадцатиперстной кишки воздух из просвета органа поступает в свободную брюшную полость и обычно скапливается под диафрагмой, в том числе над поверхностью печени. При перкуссии правого подреберья нормальный тупой звук, обусловленный печенью, сменяется тимпаническим, поэтому исчезновение или резкое ослабление печёночной тупости является классическим признаком пневмоперитонеума. В сочетании с внезапной кинжальной болью, напряжением мышц передней брюшной стенки и симптомами раздражения брюшины этот признак наиболее характерен для перфорации полого органа, прежде всего язвы.
Поначалу развивается химический перитонит вследствие попадания желудочного или дуоденального содержимого в брюшную полость, затем присоединяется бактериальное воспаление. Отсутствие печёночной тупости не является абсолютно обязательным: признак может не определяться при прикрытой или задней ретроперитонеальной перфорации, небольшом количестве воздуха, спаечном процессе, выраженном метеоризме или особенностях телосложения. Диагноз подтверждают выявлением свободного газа под куполами диафрагмы при рентгенографии в вертикальном положении, а наиболее чувствительным методом при стабильном состоянии пациента является компьютерная томография.
| Клинический или инструментальный критерий | Патофизиологическая основа | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Исчезновение печёночной тупости | Свободный газ располагается между передней брюшной стенкой и печенью | Сильный клинический аргумент в пользу пневмоперитонеума и перфорации полого органа |
| Внезапная интенсивная боль в эпигастрии или правом подреберье | Разрыв стенки язвенного дефекта и раздражение брюшины агрессивным содержимым | Типичное начало перфоративной язвы; последующее распространение боли указывает на формирование перитонита |
| Доскообразное напряжение живота | Рефлекторный спазм мышц передней брюшной стенки при воспалении брюшины | Характерный объективный признак разлитого или начинающегося перитонита |
| Свободный газ под куполом диафрагмы на обзорной рентгенограмме | Поступление воздуха из желудка или кишечника в брюшную полость | Подтверждает перфорацию, особенно при наличии соответствующей клинической картины |
| Свободный газ и дефект стенки органа при КТ | Томографическая визуализация источника пневмоперитонеума и воспалительных изменений | Наиболее информативный метод при сомнительном осмотре или отсутствии газа на рентгенограмме |
| Острый панкреатит | Боль часто иррадиирует в спину, возможны многократная рвота и повышение липазы; свободный внутрибрюшной газ обычно отсутствует | Дифференциальный диагноз при острой боли в эпигастрии; исчезновение печёночной тупости для панкреатита нехарактерно |
| Острая кишечная непроходимость | Преобладают схваткообразные боли, вздутие, задержка стула и газов, рвота, уровни жидкости в кишечнике | Отличается от перфорации отсутствием типичного свободного поддиафрагмального газа, если не произошло вторичного прободения |
Перфоративная язва относится к жизнеугрожающим состояниям и требует немедленной консультации хирурга и госпитализации в стационар. До хирургического лечения необходимы покой, голод, венозный доступ, инфузионная терапия, адекватное обезболивание и введение антибактериальных препаратов по протоколу. Отсутствие свободного газа на одном исследовании не исключает перфорацию, поэтому решение принимают по совокупности клинических и инструментальных данных. Задержка диагностики повышает риск разлитого перитонита, сепсиса и полиорганной недостаточности.