2) зубца Р
3) сегмента ST (+)
4) комплекса QRS
Сегмент ST отражает раннюю фазу реполяризации желудочков и в норме располагается на изолинии. При ишемии изменяется трансмембранный потенциал повреждённых кардиомиоцитов, формируется ток повреждения , вследствие чего сегмент ST смещается относительно изолинии. Поэтому подъём или депрессия ST в соответствующих отведениях являются наиболее значимыми электрокардиографическими признаками острой ишемии миокарда.
Диагностическое значение имеет не любое отклонение ST, а его новая динамика, выраженность и наличие в двух и более смежных отведениях с учётом клинической картины. Подъём ST обычно указывает на трансмуральную ишемию и может соответствовать окклюзии коронарной артерии; горизонтальная или косонисходящая депрессия ST чаще отражает субэндокардиальную ишемию. Изменения оценивают в серийных ЭКГ и сопоставляют с симптомами и уровнем высокочувствительного тропонина.
Интервал PQ характеризует проведение импульса через атриовентрикулярный узел, зубец P — деполяризацию предсердий, а комплекс QRS — деполяризацию желудочков, поэтому их изменения преимущественно указывают на нарушения проводимости, ритма, гипертрофию или последствия некроза. Патологический зубец Q может свидетельствовать о сформировавшемся инфаркте, но не является ранним и универсальным признаком текущей ишемии. Именно изменения ST наиболее непосредственно отражают острое нарушение равновесия между потребностью миокарда в кислороде и его коронарной доставкой.
| ЭКГ-признак | Типичное значение | Диагностическая характеристика |
|---|---|---|
| Подъём сегмента ST | Острая трансмуральная ишемия, возможная коронарная окклюзия | Новый подъём в двух смежных отведениях; в стандартных отведениях обычно значимым считают ≥1 мм, для V2–V3 применяют возрастно-половые пороги |
| Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST | Субэндокардиальная ишемия | Особенно значима при новой или динамической депрессии ≥0,5 мм в двух смежных отведениях на фоне ишемических симптомов |
| Инверсия зубца T | Нарушение реполяризации | Поддерживает диагноз ишемии, но менее специфична; оценивается с учётом глубины, симметричности и динамики |
| Патологический зубец Q | Некроз миокарда или сформировавшийся инфаркт | Может появляться позже начала ишемии и сохраняться после острого события; не заменяет оценку сегмента ST |
| Изменение интервала PQ | Нарушение атриовентрикулярного проведения | Удлинение характерно для AV-блокады I степени, укорочение — для некоторых вариантов ускоренного проведения |
| Изменение зубца P | Нарушение деполяризации предсердий | Может указывать на увеличение предсердий или эктопический ритм, но не является специфическим признаком ишемии желудочков |
Выявление ишемических изменений ST требует немедленной оценки жалоб, гемодинамики и риска острого коронарного синдрома. При подозрении на инфаркт ЭКГ регистрируют как можно раньше и повторяют при сохраняющихся симптомах или изменении состояния. Отсутствие диагностического смещения ST не исключает ишемию, поэтому необходимы серийные исследования и определение тропонина. На догоспитальном этапе динамика ST помогает определить срочность реперфузионной тактики и маршрут пациента.