2) метеоризм
3) симптом Курвуазье (+)
4) симптом Щеткина — Блюмберга
Симптом Курвуазье — пальпируемый увеличенный, обычно безболезненный желчный пузырь на фоне механической желтухи — не относится к типичным проявлениям тяжелого острого панкреатита. Он формируется при постепенной обструкции дистального отдела общего желчного протока, чаще опухолью головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка или внепеченочных желчных путей. Медленно нарастающее препятствие оттоку желчи приводит к растяжению желчного пузыря без выраженного воспаления его стенки.
Для острого панкреатита характерны интенсивная боль в эпигастрии с возможной иррадиацией в спину, болезненность в левом реберно-позвоночном углу — симптом Мейо–Робсона, а также вздутие живота вследствие пареза кишечника. При тяжелом деструктивном процессе ферментативный выпот и распространение воспаления на брюшину могут сопровождаться мышечным напряжением и положительным симптомом Щеткина–Блюмберга. Эти признаки отражают воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы и окружающих тканей, тогда как симптом Курвуазье указывает прежде всего на синдром механической билиарной обструкции.
| Признак или критерий | Клиническая характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Симптом Мейо–Робсона | Болезненность в области левого реберно-позвоночного угла | Поддерживает диагноз воспалительного поражения поджелудочной железы, особенно ее тела и хвоста |
| Метеоризм | Вздутие живота, ослабление или отсутствие кишечных шумов | Обусловлен рефлекторным парезом кишечника и системной воспалительной реакцией |
| Симптом Щеткина–Блюмберга | Усиление боли при быстром прекращении давления на переднюю брюшную стенку | Может появляться при тяжелом панкреатите с раздражением брюшины и ферментативным выпотом |
| Симптом Курвуазье | Увеличенный пальпируемый безболезненный желчный пузырь в сочетании с желтухой | Характерен для постепенно развивающейся дистальной обструкции желчных путей, чаще опухолевой |
| Паралитическая кишечная непроходимость | Задержка стула и газов, расширение кишечных петель | Частое местное осложнение выраженного воспалительного процесса |
| Персистирующая органная недостаточность | Дисфункция дыхательной, сердечно-сосудистой или почечной системы более 48 часов | Основной критерий тяжелого острого панкреатита по пересмотренной классификации Атланты |
| Механическая желтуха | Гипербилирубинемия, потемнение мочи, ахоличный стул | При панкреатите возможна из-за холедохолитиаза или отека головки железы, но сама по себе не означает наличие симптома Курвуазье |
Выявление симптома Курвуазье требует срочного поиска причины внепеченочного холестаза с помощью ультразвукового исследования, КТ или магнитно-резонансной холангиопанкреатографии. У пациента с острым панкреатитом желтуха чаще связана с камнем общего желчного протока либо воспалительным отеком в зоне большого дуоденального сосочка. Тяжесть панкреатита оценивают не по отдельным локальным симптомам, а по наличию органной недостаточности, панкреонекроза и системных осложнений. Поэтому увеличенный безболезненный желчный пузырь должен рассматриваться как признак альтернативного или сопутствующего обструктивного заболевания.