2) лактатемией более 2 ммоль/л (+)
3) гипергликемией
4) полиурией
Гиперлактатемическая кома обусловлена накоплением лактата и развитием метаболического ацидоза с повышением анионной разницы. Концентрация лактата в крови более 2 ммоль/л рассматривается как гиперлактатемия; при выраженном лактатацидозе обычно выявляют более высокие значения, нередко свыше 4–5 ммоль/л, снижение pH и дефицит оснований. Нарушение возникает при недостаточной утилизации лактата печенью и почками либо при его избыточном образовании на фоне тканевой гипоперфузии, гипоксии, судорог, шока, сепсиса, тяжёлой сердечной недостаточности или действия лекарственных средств, например метформина.
Повышение лактата является ключевым лабораторным признаком, поэтому отмеченный вариант соответствует основе диагноза. Гиперкетонемия типична прежде всего для диабетического кетоацидоза, тогда как гиперлактатемическая кома не требует обязательного наличия кетоновых тел. Гипергликемия и полиурия характерны для гипергликемических кризов, особенно кетоацидотического и гиперосмолярного, но могут отсутствовать при лактатацидозе.
Для подтверждения состояния оценивают газовый состав артериальной или венозной крови, pH, бикарбонат, анионную разницу, уровень глюкозы и кетонов, функцию почек и печени. Важна не только абсолютная концентрация лактата, но и её динамика после коррекции гипоперфузии и гипоксии. Коматозное состояние требует немедленного поддержания проходимости дыхательных путей, оксигенации, восстановления перфузии и устранения причины лактатацидоза.
| Состояние или признак | Лактат | Гликемия | Кетоновые тела | Кислотно-основные и клинические особенности |
|---|---|---|---|---|
| Нормальный показатель | Обычно до 2 ммоль/л | В пределах нормы | Отсутствуют или минимальны | pH и анионная разница без существенных отклонений |
| Гиперлактатемия | Более 2 ммоль/л | Может быть любой | Обычно отсутствуют | Ацидоз может отсутствовать; необходимо установить причину повышения |
| Лактатацидоз | Чаще более 4–5 ммоль/л | Не является обязательным признаком | Обычно отсутствуют | Метаболический ацидоз с повышенной анионной разницей, снижение pH и бикарбоната |
| Лактатацидоз типа A | Выраженно повышен | Возможна нормогликемия | Не ведущий признак | Гипоксия или гипоперфузия: шок, сепсис, остановка кровообращения, тяжёлая дыхательная недостаточность |
| Лактатацидоз типа B | Повышен без явной гипоксии | Может быть нормальной или повышенной | Обычно отсутствуют | Лекарственные препараты, печёночная недостаточность, опухолевые и метаболические нарушения |
| Диабетический кетоацидоз | Нормальный или умеренно повышенный | Обычно повышена | Выраженная кетонемия и кетонурия | Высокоанионный метаболический ацидоз, часто полиурия и обезвоживание |
| Гиперосмолярное гипергликемическое состояние | Обычно нормальный или умеренно повышенный | Резко повышена | Отсутствуют или выражены минимально | Гиперосмолярность, тяжёлая дегидратация, полиурия; ацидоз обычно не ведущий |
Таким образом, уровень лактата более 2 ммоль/л указывает на гиперлактатемию и является принципиально важным признаком данного состояния. Для оценки тяжести необходимо сопоставлять его с pH, бикарбонатом, гемодинамикой и признаками органной гипоперфузии. Нормальная или умеренно повышенная гликемия не исключает лактатацидоз, а выраженная гипергликемия с полиурией требует дифференциации с кетоацидозом и гиперосмолярным состоянием.