2) боли в области пупка, отягощенная наследственность, внутреннее кровотечение
3) рвота, постепенно нарастающие боли, тимпанит при перкуссии живота
4) кинжальные боли в эпигастральной области, напряжение мышц брюшной стенки, язвенный анамнез (+)
Перфорация гастродуоденальной язвы сопровождается внезапным поступлением кислого желудочного или дуоденального содержимого в свободную брюшную полость. Раздражение париетальной брюшины вызывает чрезвычайно интенсивную, внезапную боль в эпигастрии, которую классически описывают как кинжальную . В дальнейшем боль может распространяться по всему животу, а при затекании содержимого по правому боковому каналу — имитировать острый аппендицит.
Резкое напряжение мышц передней брюшной стенки представляет собой защитный висцеромоторный рефлекс при химическом перитоните; живот становится доскообразным , дыхательные экскурсии брюшной стенки ограничиваются. Сведения о ранее диагностированной язвенной болезни, периодических эпигастральных болях, приёме нестероидных противовоспалительных препаратов или перенесённых язвенных кровотечениях повышают вероятность диагноза, однако отсутствие язвенного анамнеза не исключает перфорацию.
Ведущим объективным подтверждением служит выявление свободного газа в брюшной полости, чаще под куполами диафрагмы, при обзорной рентгенографии или компьютерной томографии. Одновременно оценивают признаки распространённого перитонита, гемодинамическую нестабильность и выраженность системной воспалительной реакции, поскольку промедление с хирургическим лечением повышает риск сепсиса и полиорганной недостаточности.
| Состояние | Характер боли | Ключевые отличительные признаки |
|---|---|---|
| Перфоративная язва | Внезапная, крайне интенсивная, преимущественно эпигастральная | Доскообразный живот, симптомы раздражения брюшины, свободный газ под диафрагмой |
| Острый панкреатит | Сильная постоянная боль с иррадиацией в спину | Повышение липазы и амилазы, парез кишечника; свободный внутрибрюшной газ обычно отсутствует |
| Острый холецистит | Боль в правом подреберье, иногда после жирной пищи | Положительный симптом Мерфи, лихорадка, изменения желчного пузыря при ультразвуковом исследовании |
| Инфаркт миокарда нижней стенки | Эпигастральная или загрудинная боль | Изменения на электрокардиограмме, повышение тропонина, отсутствие выраженного локального перитонита |
| Расслаивающая аневризма аорты | Внезапная разрывающая боль в груди, спине или животе | Асимметрия пульса и артериального давления, расширение аорты по данным КТ-ангиографии |
| Перфоративный аппендицит | Чаще начинается в эпигастрии или околопупочной области с последующим смещением вправо | Преимущественная болезненность в правой подвздошной области, воспалительные изменения аппендикса при визуализации |
Перфоративная язва является неотложным хирургическим состоянием. На догоспитальном этапе необходимы отказ от приёма пищи и жидкости, венозный доступ, инфузионная терапия по показаниям, адекватное обезболивание и срочная транспортировка в хирургический стационар. В стационаре проводят декомпрессию желудка, назначают ингибитор протонной помпы и антибиотики с активностью против грамотрицательной и анаэробной флоры. Основным методом лечения при свободной перфорации остаётся экстренное оперативное закрытие дефекта с санацией брюшной полости.