2) обесцвеченного кала (+)
3) гендерного фактора
4) генетической предрасположенности
Обесцвеченный, или ахоличный, кал является характерным признаком механической желтухи. При обструкции общего желчного протока конъюгированный билирубин не поступает в кишечник, поэтому из него не образуется стеркобилин — пигмент, придающий калу коричневую окраску. Чем полнее и длительнее нарушение оттока желчи, тем более выражено обесцвечивание.
Механическая желтуха относится к постпечёночным гипербилирубинемиям и сопровождается накоплением преимущественно прямого билирубина в крови. Конъюгированный билирубин выводится почками, что обусловливает тёмную мочу, а задержка компонентов желчи вызывает кожный зуд и повышение активности щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы. Типичные причины — холедохолитиаз, опухолевая обструкция, рубцовая стриктура желчных путей или компрессия общего желчного протока.
Перенесённый вирусный гепатит может указывать на паренхиматозное поражение печени, но не является специфическим признаком внепечёночной обструкции. Пол и генетическая предрасположенность также не определяют наличие механической желтухи, хотя наследственные заболевания могут быть причиной отдельных вариантов холестаза. Диагноз уточняют с помощью ультразвукового исследования с оценкой расширения желчных протоков, а при необходимости — магнитно-резонансной холангиопанкреатографии или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
| Вариант желтухи | Основной механизм | Окраска кала | Окраска мочи | Лабораторные ориентиры | Типичные признаки |
|---|---|---|---|---|---|
| Механическая, внепечёночная | Прекращение или резкое ограничение оттока желчи в кишечник | Светлый, серо-белый, ахоличный | Тёмная, цвета пива | Преимущественное повышение прямого билирубина, щелочной фосфатазы и ГГТ | Кожный зуд, расширение желчных протоков, боль или пальпируемый желчный пузырь в зависимости от причины |
| Механическая, частичная или интермиттирующая | Неполная обструкция либо периодическое прохождение конкремента | Может быть неоднородно окрашенным, эпизодически светлым | Потемнение выражено во время эпизода холестаза | Холестатический профиль может колебаться | Флюктуирующая желтуха, приступы билиарной боли, возможен холедохолитиаз |
| Паренхиматозная | Повреждение гепатоцитов и нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина | Обычно сохраняет окраску или умеренно светлеет | Тёмная при конъюгированной гипербилирубинемии | Более выраженное повышение АЛТ и АСТ, чем щелочной фосфатазы | Анамнез вирусного или токсического гепатита, признаки печёночной недостаточности |
| Гемолитическая | Усиленный распад эритроцитов с образованием избытка непрямого билирубина | Тёмный, с повышенным содержанием стеркобилина | Билирубин обычно отсутствует, уробилиноген повышен | Непрямой билирубин, ретикулоцитоз, снижение гаптоглобина | Анемия, спленомегалия, отсутствие расширения желчных протоков |
| Внутрипечёночный холестаз | Нарушение образования или транспорта желчи внутри печени без обязательной обструкции крупных протоков | Может быть светлым, но чаще не полностью ахоличным | Тёмная вследствие экскреции прямого билирубина | Повышение щелочной фосфатазы и ГГТ, отсутствие механического препятствия по визуализации | Возможен лекарственный, септический или аутоиммунный генез |
| Наследственная неконъюгированная гипербилирубинемия | Нарушение конъюгации билирубина, например при синдроме Жильбера | Обычной окраски | Билирубин не определяется | Преимущественно непрямой билирубин, печёночные ферменты обычно нормальны | Нет холестаза и расширения желчных протоков; желтуха часто провоцируется голоданием или стрессом |
Ахоличный кал особенно информативен в сочетании с тёмной мочой и холестатическим повышением ферментов. Ультразвуковое выявление расширенных внутрипечёночных или внепечёночных протоков поддерживает диагноз обструкции, но не всегда устанавливает её причину. При сочетании желтухи с лихорадкой и болью в правом подреберье следует исключать острый холангит. В таких случаях требуется не только антибактериальная терапия, но и своевременное восстановление оттока желчи.