2) отсутствие зубца Р, волны f, нормальный комплекс QRS; 60-80
3) положительные зубцы Р, широкие комплексы QRS; 40
4) отсутствие зубца Р, широкие комплексы QRS; 40 (+)
Импульс из центра автоматизма III порядка формирует идиовентрикулярный (желудочковый замещающий) ритм. В норме эти центры расположены в системе Гиса—Пуркинье и желудочках, обладают наиболее низкой спонтанной активностью; их собственная частота обычно составляет 20–40 в минуту, поэтому в тестовом диапазоне указывается 40 сокращений в минуту. Такой ритм возникает при угнетении или блокаде активности синусового и атриовентрикулярного узлов.
Поскольку возбуждение распространяется по миокарду желудочков, а не по специализированной проводящей системе, комплекс QRS становится широким, обычно длительностью более 0,12 с, и деформированным. Зубец P отсутствует перед комплексом QRS либо регистрируется независимо от него, что отражает атриовентрикулярную диссоциацию; возможны также ретроградные зубцы P после QRS. Поэтому сочетание отсутствия связанного с QRS зубца P, широких желудочковых комплексов и частоты около 40 в минуту соответствует варианту 4.
| Ритм | Источник импульса | Зубец P | Комплекс QRS | Ориентировочная частота | Ключевой признак |
|---|---|---|---|---|---|
| Синусовый | Синусовый узел | Положительный в большинстве отведений, перед каждым QRS | Обычно узкий | 60–100 в минуту | Стабильная связь P–QRS |
| Предсердный эктопический | Очаг в предсердиях | Изменённой формы, обычно перед QRS | Обычно узкий | Чаще 60–100 в минуту | Изменение морфологии P при сохранённом проведении |
| Атриовентрикулярный узловой | АВ-соединение, II порядок | Отсутствует, скрыт в QRS или отрицателен после него | Обычно узкий | 40–60 в минуту | Импульс распространяется к желудочкам по проводящей системе |
| Идиовентрикулярный | Пучок Гиса, волокна Пуркинье или желудочки, III порядок | Отсутствует перед QRS или не связан с ним | Широкий, деформированный | 20–40 в минуту | Желудочковый замещающий ритм и АВ-диссоциация |
| Ускоренный идиовентрикулярный | Желудочковый эктопический очаг | Не связан с QRS | Широкий | 40–100 в минуту | Медленная желудочковая тахиаритмия, часто кратковременная |
| Фибрилляция предсердий | Множественные хаотичные предсердные импульсы | Отсутствует, имеются волны f | Чаще узкий, если нет блокады ножек | Желудочковый ритм нерегулярный | Абсолютная аритмия и беспорядочная активация предсердий |
Идиовентрикулярный ритм является механизмом поддержания минимального сердечного выброса при выпадении более высоких водителей ритма. Выраженная брадикардия может сопровождаться гипотензией, снижением перфузии органов, обмороком и признаками острой сердечной недостаточности. При оценке ЭКГ необходимо отличать его от желудочковой экстрасистолии и желудочковой тахикардии по регулярности ритма и частоте сокращений. Клинически значимый медленный желудочковый ритм требует немедленной оценки гемодинамики и рассмотрения временной электрокардиостимуляции при нестабильности.