2) отрицательный зубец Р за нормальным комплексом QRS или его отсутствие; 40-60
3) положительный зубец Р, нормальный интервал PQ, нормальный комплекс QRS; 60-90 (+)
4) правильное чередование положительных зубцов Р, нормальных комплексов QRS; 60-80
Синусовый ритм формируется в синоатриальном узле, после чего возбуждение распространяется по предсердиям, через атриовентрикулярный узел и далее по системе Гиса—Пуркинье. Поэтому на электрокардиограмме каждому комплексу QRS предшествует зубец P, отражающий деполяризацию предсердий. При синусовом происхождении зубец P обычно положительный во II, III и aVF, отрицательный в aVR; интервал PQ сохраняется постоянным и находится в пределах 0,12–0,20 с, а комплекс QRS имеет нормальную продолжительность.
Частота сокращений при физиологическом синусовом ритме в рамках данного теста составляет 60–90 в минуту. В клинической практике для взрослых часто используют более широкий диапазон 60–100 в минуту, однако диагностически принципиально не только значение частоты, но и правильная последовательность P—QRS с постоянным интервалом PQ. Именно сочетание положительного синусового зубца P, нормального атриовентрикулярного проведения и неизменённого комплекса QRS характеризует выбранный вариант.
Отсутствие зубцов P или наличие волн f указывает на фибрилляцию предсердий, а отрицательный зубец P после QRS либо его отсутствие при замедленном ритме более характерны для нижнепредсердного или атриовентрикулярного ритма. Одного лишь правильного чередования зубцов P и комплексов QRS недостаточно для подтверждения синусового происхождения: необходимо оценить форму и полярность P, его связь с QRS и величину интервала PQ.
| Ритм | Зубец P | Связь P с QRS | Интервал PQ | Частота | Ключевой признак |
|---|---|---|---|---|---|
| Синусовый | Положительный во II, III, aVF; отрицательный в aVR | Каждому P предшествует QRS | Постоянный, 0,12–0,20 с | Обычно 60–100/мин | Нормальное последовательное возбуждение предсердий и желудочков |
| Синусовая брадикардия | Синусовая морфология сохранена | 1:1 | Нормальный | Менее 60/мин | Замедление автоматизма синусового узла |
| Синусовая тахикардия | Синусовая морфология, иногда малой амплитуды | 1:1 | Обычно сохранён | Более 100/мин | Постепенное начало и окончание, сохранённый синусовый P |
| Нижнепредсердный ритм | Отрицательный в нижних отведениях или изменённой формы | Чаще P предшествует QRS | Может быть нормальным | Обычно 50–80/мин | Очаг автоматизма расположен ниже синусового узла |
| Атриовентрикулярный ритм | Отсутствует, скрыт в QRS или отрицателен после него | P не связан с обычной последовательностью возбуждения | Не определяется или укорочен | 40–60/мин | Водитель ритма находится в области AV-соединения |
| Фибрилляция предсердий | Зубцы P отсутствуют, регистрируются мелкие волны f | Нет организованной связи P—QRS | Не измеряется | Желудочковый ритм нерегулярный | Абсолютная аритмия и хаотическая активация предсердий |
| Предсердная экстрасистолия | Преждевременный изменённый P | Преждевременный QRS, обычно узкий | Может отличаться от синусового | Нерегулярный эпизодически | Внеочередное возбуждение из эктопического предсердного очага |
При оценке синусового ритма следует анализировать ЭКГ последовательно: частоту, регулярность, морфологию зубцов P, интервал PQ и ширину QRS. Нормальный узкий QRS подтверждает проведение возбуждения по специализированной желудочковой системе, но сам по себе не определяет источник ритма. В неотложной практике выявление синусового ритма позволяет отличать физиологическую или синусовую тахи-/брадикардию от эктопических и фибрилляторных аритмий. При нарушении указанных признаков необходима оценка клинического состояния пациента и поиск причины аритмии.