2) атриовентрикулярный узел
3) волокна Пуркинье
4) синусовый узел (+)
Синусовый узел является главным водителем ритма здорового сердца, поскольку его пейсмейкерные клетки обладают наибольшей скоростью спонтанной диастолической деполяризации. Он расположен в правом предсердии в области впадения верхней полой вены и в норме генерирует импульсы с частотой примерно 60–100 в минуту. Возникающее возбуждение распространяется по миокарду предсердий к атриовентрикулярному узлу, затем по пучку Гиса, его ножкам и волокнам Пуркинье, обеспечивая последовательное сокращение предсердий и желудочков.
Атриовентрикулярный узел, пучок Гиса и волокна Пуркинье также обладают автоматизмом, но в физиологических условиях их собственная импульсация подавляется более частыми разрядами синусового узла. Они относятся к латентным водителям ритма и принимают на себя функцию генерации импульсов при угнетении или блокаде проведения синусовых импульсов. Чем дистальнее расположен источник ритма, тем ниже его собственная частота и тем шире, как правило, желудочковые комплексы при замещающем ритме.
| Источник импульса | Уровень автоматизма | Ориентировочная частота, в минуту | Характерные ЭКГ-признаки |
|---|---|---|---|
| Синусовый узел | Водитель ритма первого порядка | 60–100 | Положительный зубец P перед каждым комплексом QRS, постоянный интервал PQ, правильная последовательность возбуждения |
| Атриовентрикулярное соединение | Водитель ритма второго порядка | 40–60 | Зубец P отсутствует, отрицательный или располагается после QRS; комплекс QRS обычно узкий |
| Пучок Гиса и его проксимальные отделы | Латентный желудочковый водитель | Около 30–40 | Редкий ритм; ширина QRS зависит от уровня формирования импульса и состояния проводящей системы |
| Волокна Пуркинье | Водитель ритма третьего порядка | 20–40 | Широкие деформированные комплексы QRS, атриовентрикулярная диссоциация, выраженная брадикардия |
| Замещающий ритм | Компенсаторная активация нижележащего очага | Ниже синусовой | Возникает при остановке синусового узла, синоатриальной блокаде или полной атриовентрикулярной блокаде |
Для скорой медицинской помощи принципиально важно отличать физиологический синусовый ритм от замещающих ритмов, поскольку последние могут указывать на выраженное нарушение автоматизма или проводимости. Клинически опасная брадикардия может сопровождаться гипотензией, нарушением сознания, ишемической болью в груди и признаками острой сердечной недостаточности. Оценка проводится по частоте ритма, наличию и положению зубцов P, ширине QRS и взаимосвязи предсердной и желудочковой активности. При гемодинамической нестабильности требуется неотложная коррекция брадикардии, включая медикаментозную терапию и при необходимости временную электрокардиостимуляцию.