2) рвота темной кровью, падение АД, тахикардия (+)
3) кровохарканье, рвота пенистой кровью, падение АД
4) кровавый понос, потеря сознания, нитевидный пульс
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода возникает преимущественно на фоне портальной гипертензии, чаще при циррозе печени. Повышение давления в системе воротной вены приводит к формированию портокавальных коллатералей и истончению венозной стенки; ее разрыв вызывает массивное кровотечение в просвет пищевода и желудка. Рвота темной кровью характерна для кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: кровь частично изменяется под воздействием соляной кислоты и приобретает темно-красный или коричневатый оттенок.
Падение артериального давления и тахикардия отражают острую кровопотерю и снижение эффективного циркулирующего объема крови. При прогрессировании гиповолемии появляются выраженная бледность, холодный липкий пот, слабость, головокружение, нарушение сознания и признаки геморрагического шока; возможна также мелена вследствие прохождения крови по кишечнику. Для варикозного кровотечения типично внезапное, часто обильное начало без предшествующей боли в эпигастрии, особенно у пациента с признаками хронического заболевания печени.
| Состояние | Характер крови | Ключевые клинические признаки | Отличительные особенности |
|---|---|---|---|
| Разрыв варикозных вен пищевода | Темная или алая кровь при массивном кровотечении | Гематемезис, мелена, тахикардия, гипотензия | Портальная гипертензия, цирроз печени, часто внезапное начало без боли |
| Пептическая язва желудка или двенадцатиперстной кишки | Обычно темная кровь или кофейная гуща | Рвота кровью, мелена, признаки анемии | Нередко имеются боли в эпигастрии, анамнез язвенной болезни или приема НПВП |
| Синдром Маллори—Вейсса | Свежая алая кровь | Гематемезис после повторной рвоты или позывов на рвоту | Продольный разрыв слизистой в области кардии; обычно отсутствуют признаки портальной гипертензии |
| Кровохарканье | Алая пенистая кровь, смешанная с мокротой | Кашель, одышка, возможная гипоксемия | Источник кровотечения — дыхательные пути, а не желудочно-кишечный тракт |
| Кровотечение из нижних отделов кишечника | Алая или вишневая кровь в кале | Гематохезия, слабость, при массивной кровопотере — гипотензия | Кровь выделяется с калом; при очень быстрой кровопотере возможна ошибочная имитация верхнего источника |
| Геморрагический шок | Не является самостоятельным источником крови | Гипотензия, тахикардия, холодные конечности, нарушение сознания | Степень тяжести определяется объемом и скоростью кровопотери, а также нарушением перфузии органов |
Таким образом, сочетание кровавой рвоты, тахикардии и снижения артериального давления указывает на острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с гемодинамически значимой кровопотерей. При подозрении на разрыв варикозных вен требуется немедленная оценка дыхательных путей и кровообращения, венозный доступ, мониторинг и срочная госпитализация. Специфическое лечение включает вазоактивную терапию, например терлипрессин или октреотид, профилактическое назначение антибиотика и экстренный эндоскопический гемостаз, обычно эндоскопическое лигирование вен.