2) постепенно нарастающая головная боль, рвота, светобоязнь, отсутствие очаговой симптоматики, менингеальный симптомокомплекс, лихорадка, синдром интоксикации
3) внезапная резкая головная боль, высокое АД, повторная рвота, отсутствие очаговой симптоматики, выявление менингеального синдрома к концу первых суток от начала заболевания (+)
4) резкая головная боль, быстро наступающее угнетение сознания, грубая очаговая симптоматика, повторная рвота, высокое АД, генерализованные судорожные припадки
Отмеченный вариант соответствует классической клинической картине субарахноидального кровоизлияния (САК), наиболее часто обусловленного разрывом внутричерепной артериальной аневризмы. Ведущий симптом — внезапная чрезвычайно интенсивная головная боль, достигающая максимальной выраженности в момент начала (громоподобная боль). Излитие крови в субарахноидальное пространство раздражает мозговые оболочки, повышает внутричерепное давление и активирует симпатоадреналовую систему, поэтому часто наблюдаются повторная рвота, кратковременная утрата сознания и реактивное повышение артериального давления.
В неосложнённом случае выраженный очаговый неврологический дефицит в начале заболевания отсутствует, поскольку кровь распространяется по ликворным пространствам, а не формирует внутримозговую гематому. Менингеальный синдром включает ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского; он может быть минимальным в первые часы и становиться отчётливым к концу первых суток вследствие нарастающего раздражения оболочек продуктами распада крови. Фокальные симптомы возможны при сопутствующей внутримозговой гематоме, ишемии вследствие вазоспазма или компрессии нервных структур, но их отсутствие не исключает САК.
Постепенное развитие головной боли с лихорадкой и синдромом интоксикации больше характерно для менингита. Быстрое угнетение сознания в сочетании с грубым гемипарезом, афазией или другими очаговыми признаками заставляет прежде всего думать о внутримозговом кровоизлиянии. Первичным методом подтверждения САК является нативная компьютерная томография головного мозга, выявляющая кровь в базальных цистернах, сильвиевых щелях и бороздах; для поиска источника кровотечения применяют КТ-ангиографию.
| Состояние | Начало и характер головной боли | Очаговая симптоматика и сознание | Менингеальные признаки и температура | Ключевой диагностический ориентир |
|---|---|---|---|---|
| Субарахноидальное кровоизлияние | Внезапная, максимальная в момент возникновения, часто громоподобная | Очаговые симптомы отсутствуют или умеренны; возможны кратковременная потеря сознания и судороги | Ригидность затылка и симптомы Кернига/Брудзинского нередко нарастают в течение первых часов; лихорадка возможна позднее | Кровь в субарахноидальных пространствах на КТ; при отрицательной КТ и сохраняющемся подозрении — ликвор с ксантохромией |
| Внутримозговое кровоизлияние | Острая головная боль, часто с быстрым ухудшением состояния | Рано возникают гемипарез, афазия, анизокория, угнетение сознания | Менингеальные признаки могут быть, но обычно не доминируют | На КТ определяется очаг гиперденсной крови в веществе мозга с перифокальным отёком |
| Ишемический инсульт | Чаще постепенное или внезапное появление симптомов без максимальной взрывной боли | Доминирует стойкий очаговый дефицит, уровень сознания вариабелен | Менингеальный синдром обычно отсутствует | Данные КТ-перфузии или МРТ с диффузионно-взвешенным режимом; на ранней нативной КТ кровоизлияния нет |
| Бактериальный менингит | Нарастающая в течение часов или дней головная боль | Сознание может угнетаться при тяжёлом течении, грубый очаговый дефицит не типичен | Выражены лихорадка, интоксикация, фотофобия и менингеальный синдром | Воспалительные изменения ликвора: нейтрофильный плеоцитоз, повышенный белок, сниженная глюкоза |
| Острая мигрень | Пульсирующая боль, обычно нарастающая постепенно, нередко рецидивирующая | Очаговый дефицит отсутствует либо представлен типичной обратимой аурой | Фотофобия и рвота возможны, но лихорадка и истинные менингеальные симптомы нехарактерны | Диагноз устанавливают после исключения вторичных причин, особенно при первой или необычной боли |
| Травматическая субдуральная гематома | После травмы; боль может быть постепенной и нарастающей | Возможны латентный период, прогрессирующее угнетение сознания и фокальный дефицит | Менингеальные признаки не являются ведущими | На КТ — серповидное скопление крови между твёрдой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой |
При подозрении на САК требуется немедленная госпитализация в стационар, способный выполнять нейрохирургическое и эндоваскулярное лечение. Если нативная КТ не выявила кровь, но клиническое подозрение сохраняется, дальнейшая тактика зависит от времени исследования и включает люмбальную пункцию для выявления ксантохромии либо сосудистую визуализацию. При аневризматическом САК проводят раннее выключение аневризмы клипированием или эндоваскулярной эмболизацией и назначают нимодипин для снижения риска отсроченной церебральной ишемии. Артериальное давление корректируют контролируемо, избегая как выраженной гипертензии, так и гипотонии.