2) лейкопения, гипергликемия, гипокалиемия
3) гиперкалиемия, гипогликемия, повышение уровня креатинина (+)
4) лейкоцитоз, гипокалиемия, гипернатриемия
Отмеченный вариант отражает наиболее характерное сочетание лабораторных нарушений при острой надпочечниковой недостаточности, особенно при её первичной форме. Дефицит альдостерона приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в почках, гиповолемии и задержке калия; поэтому типичны гипонатриемия и гиперкалиемия. Недостаток кортизола уменьшает интенсивность глюконеогенеза и повышает чувствительность тканей к инсулину, что может вызывать гипогликемию.
Повышение концентрации креатинина связано преимущественно с выраженной дегидратацией, уменьшением эффективного объёма циркулирующей крови и преренальным снижением скорости клубочковой фильтрации. При прогрессировании шока возможно формирование острого повреждения почек. Таким образом, сочетание гиперкалиемии, гипогликемии и нарастания креатинина у пациента с гипотензией, слабостью, рвотой, болью в животе или нарушением сознания должно рассматриваться как признак потенциально жизнеугрожающего адреналового криза.
Гипокалиемия, гипернатриемия и гипергликемия противоречат основным патофизиологическим механизмам заболевания. Лейкоцитоз может быть неспецифической стрессовой реакцией и не является определяющим признаком, а снижение креатинина не соответствует гиповолемии и снижению почечной перфузии. При вторичной или третичной надпочечниковой недостаточности гиперкалиемия может отсутствовать, поскольку секреция альдостерона в большей степени регулируется ренин-ангиотензиновой системой, однако гипогликемия и гипонатриемия сохраняют диагностическое значение.
| Показатель | Первичная надпочечниковая недостаточность | Вторичная или третичная недостаточность | Патофизиологическое значение |
|---|---|---|---|
| Натрий | Часто снижен | Часто снижен, обычно менее выраженно | Потеря натрия и воды при дефиците альдостерона; при вторичных формах — преимущественно задержка воды из-за повышенной секреции АДГ |
| Калий | Часто повышен | Обычно нормальный | Снижение экскреции калия и ионов водорода при дефиците минералокортикоидов |
| Глюкоза | Может быть снижена | Гипогликемия встречается чаще, особенно при тяжёлом дефиците кортизола | Уменьшение глюконеогенеза и усиление периферического потребления глюкозы |
| Креатинин и мочевина | Повышаются при гиповолемии и шоке | Могут повышаться при выраженной дегидратации | Преренальная азотемия; при длительной гипоперфузии — острое повреждение почек |
| Кислотно-основное состояние | Возможен метаболический ацидоз | Обычно выраженных нарушений нет | Снижение секреции ионов водорода и гипоперфузия способствуют ацидозу |
| Кортизол | Снижен или неадекватно нормален для тяжести состояния | Снижен | Недостаточная стрессовая реакция; лечение не откладывают до получения результата анализа |
| АКТГ | Повышен | Снижен или неадекватно нормален | Позволяет ориентировочно различать первичное поражение надпочечников и центральные формы |
Острая надпочечниковая недостаточность диагностируется прежде всего клинически: важны гипотензия или шок, признаки дегидратации, желудочно-кишечные симптомы, слабость и нарушение сознания. Исследование кортизола и АКТГ следует выполнить до введения глюкокортикоидов, если это не задерживает лечение. При подозрении на криз необходимы немедленное введение гидрокортизона, инфузионная терапия изотоническими растворами, коррекция гипогликемии и мониторинг электролитов, глюкозы, диуреза и функции почек.