2) омега-3-ПНЖК
3) активаторы РАПП-альфа
4) ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (+)
Препаратами первой линии для снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) являются ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы — статины. Они блокируют ключевой фермент синтеза холестерина в печени, что активирует транскрипцию рецепторов к ЛПНП на поверхности гепатоцитов и усиливает захват атерогенных частиц из крови. В результате концентрация холестерина ЛПНП снижается дозозависимо, а доказанное уменьшение риска инфаркта миокарда, ишемического инсульта и сердечно-сосудистой смерти делает статины основой гиполипидемической терапии.
Выбор интенсивности лечения определяется сердечно-сосудистым риском и целевым уровнем ЛПНП: применяют высокоинтенсивные схемы, например аторвастатин или розувастатин в соответствующих дозах, либо умеренно интенсивную терапию при меньшем риске и наличии ограничений. При недостаточном достижении цели к максимально переносимой дозе статина добавляют эзетимиб, а у пациентов очень высокого риска, при семейной гиперхолестеринемии или непереносимости стандартной терапии могут использоваться ингибиторы PCSK9. Последние эффективны, но обычно не относятся к стартовой терапии из-за высокой стоимости и необходимости более узких показаний.
Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты преимущественно уменьшают уровень триглицеридов и не являются базовым средством коррекции изолированного повышения ЛПНП. Активаторы PPAR-α, или фибраты, также применяются главным образом при гипертриглицеридемии и низком уровне холестерина липопротеинов высокой плотности; их влияние на ЛПНП менее выражено и непостоянно. Таким образом, именно статины соответствуют принципу первичной фармакологической коррекции атерогенной дислипидемии.
| Класс препаратов | Основной механизм | Преимущественное влияние на липидный профиль | Место в терапии |
|---|---|---|---|
| Статины | Ингибирование ГМГ-КоА-редуктазы, повышение экспрессии печёночных рецепторов ЛПНП | Снижение ЛПНП примерно на 30–55% в зависимости от интенсивности | Препараты первой линии; обязательная основа лечения при большинстве вариантов высокого сердечно-сосудистого риска |
| Эзетимиб | Блокада кишечного белка NPC1L1 и уменьшение всасывания холестерина | Дополнительное снижение ЛПНП примерно на 15–25% | Добавление к статину при недостижении целевого уровня или непереносимости статинов |
| Ингибиторы PCSK9 | Предотвращение деградации рецепторов ЛПНП в печени | Снижение ЛПНП примерно на 50–60% | Терапия очень высокого риска, семейной гиперхолестеринемии или резистентности к комбинации статина и эзетимиба |
| Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты | Снижение синтеза и секреции триглицеридов в печени | Основное действие — снижение триглицеридов; влияние на ЛПНП ограничено | Гипертриглицеридемия, а не изолированная гиперхолестеринемия |
| Фибраты — активаторы PPAR-α | Активация ядерного рецептора PPAR-α и усиление катаболизма липопротеинов, богатых триглицеридами | Выраженное снижение триглицеридов, умеренное и вариабельное влияние на ЛПНП | Тяжёлая гипертриглицеридемия и смешанная дислипидемия по специальным показаниям |
| Секвестранты желчных кислот | Связывание желчных кислот в кишечнике и усиление их синтеза из холестерина | Снижение ЛПНП примерно на 15–25% | Альтернативная или дополнительная терапия при отдельных случаях непереносимости; ограничены побочными эффектами со стороны ЖКТ |
Перед назначением гиполипидемической терапии необходимо исключить вторичные причины дислипидемии, включая гипотиреоз, нефротический синдром, холестаз и влияние лекарственных препаратов. Безопасность лечения оценивают клинически, а активность аланинаминотрансферазы определяют до начала терапии и далее при наличии показаний; креатинкиназу исследуют при симптомах миопатии или повышенном риске её развития. Целевые значения ЛПНП устанавливают с учётом общей категории сердечно-сосудистого риска, а не только исходного показателя холестерина.