2) ширину комплекса QRS более 0,12, наличие атрио-вентрикулярной диссоциации (+)
3) ЭКГ-картину блокады обеих ножек пучка Гиса в сочетании с брадикардией
4) ЭКГ-картину блокады обеих ножек пучка Гиса
Наиболее достоверным признаком желудочковой тахикардии при тахикардии с широкими комплексами QRS является атриовентрикулярная диссоциация в сочетании с расширением QRS более 0,12 с. При этом предсердия и желудочки возбуждаются независимо: источник ритма находится в миокарде желудочков, поэтому зубцы P не связаны с комплексами QRS. Дополнительными подтверждающими признаками служат захватные и сливные комплексы, возникающие при кратковременном проведении импульса от предсердий к желудочкам.
Широкий комплекс QRS сам по себе не является достаточным доказательством желудочковой тахикардии, поскольку аналогичная картина возможна при наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением или при предвозбуждении. Однако сочетание QRS > 120 мс с атриовентрикулярной диссоциацией имеет высокую специфичность в пользу желудочкового механизма и соответствует отмеченному варианту ответа. При наличии тахикардии с широкими комплексами у пациента с инфарктом миокарда, кардиомиопатией или сердечной недостаточностью до доказательства обратного следует расценивать ритм как желудочковую тахикардию.
Изолированная морфология блокады одной или обеих ножек пучка Гиса не позволяет надежно различить желудочковую и наджелудочковую тахикардию. Блокада обеих ножек обычно связана с нарушением внутрижелудочкового проведения и при сохранении собственного ритма чаще приводит к выраженной брадикардии или атриовентрикулярной блокаде, а не к тахикардии. Поэтому диагностическая ценность принадлежит не только ширине и форме QRS, но прежде всего признакам независимой активации предсердий и желудочков.
| Признак | Значение при желудочковой тахикардии | Ограничения и дифференциальная диагностика |
|---|---|---|
| QRS более 120 мс | Указывает на ширококомплексную тахикардию; при желудочковом происхождении связан с медленным распространением возбуждения по миокарду | Возможен также при наджелудочковой тахикардии с блокадой ножки или при синдроме предвозбуждения |
| Атриовентрикулярная диссоциация | Предсердия и желудочки деполяризуются независимо; один из наиболее специфичных признаков желудочковой тахикардии | Может быть трудно выявима при высокой частоте ритма; ее отсутствие не исключает желудочковую тахикардию |
| Захватный комплекс | Нормальный или почти нормальный комплекс QRS среди широких комплексов вследствие временного проведения импульса из предсердий | Редкий, но высокоспецифичный признак желудочкового механизма |
| Сливной комплекс | Гибридный комплекс, формирующийся при одновременной активации желудочков из эктопического и наджелудочкового источников | Подтверждает конкуренцию источников возбуждения и поддерживает диагноз желудочковой тахикардии |
| Морфология блокады ножки пучка Гиса | Может встречаться при желудочковой тахикардии | Не является самостоятельным надежным критерием, поскольку наблюдается и при наджелудочковой тахикардии с аберрацией |
| Блокада обеих ножек с брадикардией | Свидетельствует о тяжелом нарушении внутрижелудочкового проведения | Не соответствует типичному механизму желудочковой тахикардии; возможны полный атриовентрикулярный блок и желудочковый ритм замещения |
| Отсутствие RS-комплексов в грудных отведениях, крайнее отклонение электрической оси | Дополнительные критерии в пользу желудочковой тахикардии при ширококомплексном ритме | Оцениваются комплексно; ни один из них не заменяет анализ атриовентрикулярной связи |
При любой регулярной тахикардии с широкими комплексами диагностика и неотложная тактика должны исходить из предположения о желудочковой тахикардии, если убедительно не доказано обратное. Гемодинамическая нестабильность требует немедленной синхронизированной электрической кардиоверсии. У стабильного пациента необходимы регистрация ЭКГ в 12 отведениях, оценка структурного заболевания сердца и исключение обратимых причин аритмии. Атриовентрикулярная диссоциация, захватные и сливные комплексы существенно усиливают диагностическую уверенность.