2) брадиаритмию
3) тахикардию
4) брадикардию (+)
Слабость синусового узла (дисфункция синусового узла) обусловлена нарушением автоматизма или проведения импульса из синусового узла в предсердия. Наиболее типичное проявление — выраженная синусовая брадикардия, при которой на электрокардиограмме сохраняется синусовый ритм с зубцами P обычной формы, но частота сердечных сокращений снижена, обычно менее 50 в минуту у взрослого. Поэтому правильным является вариант 4: брадикардия.
Помимо стойкого урежения ритма, дисфункция синусового узла может проявляться синусовыми паузами, остановкой синусового узла, синоатриальной блокадой и хронотропной недостаточностью — неспособностью адекватно увеличить частоту сердечных сокращений при нагрузке. Клиническое значение имеют головокружение, пресинкопальные и синкопальные состояния, слабость, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке; их необходимо сопоставлять с зарегистрированными эпизодами брадикардии или пауз.
Тахикардия не является самостоятельным признаком слабости синусового узла, хотя при синдроме тахикардии–брадикардии могут чередоваться предсердные тахиаритмии и периоды выраженного урежения ритма, особенно после прекращения тахиаритмии. Для подтверждения диагноза используют стандартную ЭКГ, длительное мониторирование и, при необходимости, нагрузочные тесты. До установления первичной дисфункции синусового узла исключают обратимые причины: действие β-адреноблокаторов и других препаратов, гипотиреоз, электролитные нарушения, гипотермию, ишемию и повышенный вагусный тонус.
| Проявление или состояние | Электрокардиографические признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Выраженная синусовая брадикардия | Синусовые зубцы P перед каждым комплексом QRS, регулярный ритм, частота обычно менее 50 в минуту | Наиболее характерное проявление сниженного автоматизма синусового узла |
| Синусовая пауза или остановка синусового узла | Временное отсутствие зубцов P и последующих комплексов QRS; длительность паузы не всегда кратна синусовому циклу | Указывает на периодическое прекращение генерации импульсов; риск синкопе зависит от длительности паузы |
| Синоатриальная блокада | Выпадение импульса синусового узла с паузой, кратной обычному интервалу PP, особенно при II степени | Нарушение выхода импульса из синусового узла в предсердия |
| Хронотропная недостаточность | Недостаточное увеличение частоты сердечных сокращений при физической нагрузке | Признак функциональной несостоятельности синусового узла даже при нормальной частоте в покое |
| Синдром тахикардии–брадикардии | Чередование предсердной тахиаритмии с выраженной брадикардией или длительной паузой после её прекращения | Вариант дисфункции синусового узла; тахикардия здесь не заменяет, а дополняет брадикардический компонент |
| Атриовентрикулярная блокада | Зубцы P сохраняются, но часть импульсов не проводится к желудочкам либо наблюдается AV-диссоциация | Дифференциальный диагноз: причина брадикардии находится в AV-соединении, а не обязательно в синусовом узле |
| Физиологическая или вторичная брадикардия | Урежение ритма при сне, у тренированных лиц, на фоне ваготонии, лекарственной терапии или метаболических нарушений | Требует исключения обратимых причин до диагностики первичной дисфункции синусового узла |
Тактика определяется не только частотой пульса, но и наличием симптомов, пауз, нарушений гемодинамики и их связи с дисфункцией синусового узла. При нестабильности необходима неотложная коррекция брадикардии согласно алгоритмам оказания помощи, а при подтвержденной симптомной необратимой дисфункции рассматривают имплантацию постоянного электрокардиостимулятора. Бессимптомная брадикардия, особенно физиологическая, сама по себе не является показанием к электрокардиостимуляции.