2) одышку, тахикардию, боль в грудной клетке, артериальную гипотонию (+)
3) боль в грудной клетке, приступообразный кашель, одышку, осиплость голоса
4) одышку с затруднённым выдохом, свистящие хрипы, цианоз губ
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) возникает при острой обструкции ветвей лёгочной артерии тромботическим материалом, чаще исходящим из глубоких вен нижних конечностей или таза. В результате быстро повышается лёгочное сосудистое сопротивление, развивается перегрузка и дилатация правого желудочка, уменьшается наполнение левых отделов сердца и сердечный выброс. Поэтому наиболее характерным ранним клиническим комплексом являются внезапная одышка, синусовая тахикардия и боль в грудной клетке; при значительном объёме окклюзии присоединяется артериальная гипотония.
Артериальная гипотония при ТЭЛА отражает гемодинамически значимое снижение сердечного выброса вследствие острой правожелудочковой недостаточности и является признаком высокого риска. Критериями гемодинамической нестабильности считают остановку кровообращения, обструктивный шок либо стойкое снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. или его падение не менее чем на 40 мм рт. ст. более чем на 15 минут без другой причины. Отсутствие гипотонии не исключает ТЭЛА, поскольку при небольшом или умеренном объёме эмболии давление может сохраняться.
Другие сочетания симптомов менее специфичны для ТЭЛА: экспираторная одышка и свистящие хрипы типичнее для бронхообструкции, осиплость голоса указывает на поражение верхних дыхательных путей, а цианоз головы и верхней части туловища может быть связан с нарушением оттока по верхней полой вене. Подтверждение диагноза основывается на оценке клинической вероятности, определении D-димера у пациентов с низкой или промежуточной вероятностью и компьютерной томографии лёгочных артерий с контрастированием.
| Ситуация | Основные критерии и признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|
| ТЭЛА высокого риска | Шок, остановка кровообращения или стойкое систолическое давление <90 мм рт. ст. | Гемодинамически нестабильное состояние; требуется немедленная стабилизация и рассмотрение реперфузионной терапии |
| ТЭЛА промежуточно-высокого риска | Стабильное артериальное давление, но имеются дисфункция правого желудочка и повышение сердечных биомаркеров | Высокая вероятность ухудшения; необходимы мониторинг и наблюдение в условиях интенсивной терапии |
| ТЭЛА промежуточно-низкого риска | Стабильная гемодинамика и наличие только одного из признаков: дисфункции правого желудочка или повышения тропонина/натрийуретического пептида | Риск осложнений ниже, чем при промежуточно-высокой категории, но требуется активное лечение |
| ТЭЛА низкого риска | Стабильная гемодинамика, отсутствие признаков перегрузки правого желудочка, низкий индекс PESI или sPESI = 0 | В отдельных случаях возможно раннее переведение на амбулаторное лечение после оценки безопасности |
| Острый коронарный синдром | Длительная загрудинная боль сжимающего характера, ишемические изменения ЭКГ, повышение тропонина | Боль может имитировать ТЭЛА, но ведущим механизмом является ишемия миокарда |
| Бронхиальная обструкция | Преимущественно затруднённый выдох, диффузные свистящие хрипы, анамнез астмы или ХОБЛ | Более характерна бронхоконстрикция, а не острая сосудистая обструкция лёгочного русла |
| Пневмоторакс | Внезапная односторонняя боль, асимметрия дыхательных шумов, гиперрезонанс, при напряжённом варианте — гипотония | Требует немедленного исключения, поскольку также может вызывать острую дыхательную и гемодинамическую недостаточность |
При подозрении на ТЭЛА необходимы непрерывный контроль сатурации, частоты сердечных сокращений и артериального давления, регистрация ЭКГ и оценка признаков перегрузки правого желудочка. У стабильного пациента основным методом визуального подтверждения обычно является КТ-ангиопульмонография, а при нестабильности важную роль играет экстренная эхокардиография. Антикоагуляция назначается при высокой клинической вероятности после оценки риска кровотечения, а при шоке или стойкой гипотонии рассматривается системный тромболизис либо хирургическая или эндоваскулярная эмболэктомия.