2) аортального стеноза
3) хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)
4) злокачественной опухоли кишечника
В контексте предложенных вариантов наиболее обоснованным является тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА). При окклюзии ветви лёгочной артерии нарушается перфузия участка лёгкого, развивается ишемия и иногда геморрагический инфаркт лёгкого. Повреждение альвеолярно-капиллярного барьера приводит к появлению прожилок крови в мокроте; обычно кровохарканье сочетается с внезапной одышкой, плевральной болью, тахикардией и гипоксемией.
Кровохарканье при ТЭЛА встречается не у большинства пациентов и чаще наблюдается при периферической эмболии с формированием инфаркта лёгкого. Поэтому его отсутствие не исключает диагноз. Клиническая вероятность оценивается с использованием шкалы Wells или Женевской шкалы, а у пациентов с низкой или промежуточной вероятностью применяется определение D-димера; основным методом подтверждения служит КТ-ангиопульмонография. При гемодинамической нестабильности ТЭЛА рассматривается как жизнеугрожающее состояние и требует немедленной оценки показаний к реперфузионной терапии.
Аортальный стеноз сам по себе не является типичной причиной кровохарканья; застой и кровохарканье более характерны для митрального стеноза и выраженной левожелудочковой недостаточности. При ХОБЛ кровь в мокроте обычно указывает на сопутствующую инфекцию, бронхоэктазы или опухолевый процесс, а опухоль кишечника не вызывает кровохарканье, если отсутствуют редкие метастатические поражения лёгких. Таким образом, среди данных вариантов именно ТЭЛА имеет наиболее прямую патофизиологическую связь с этим симптомом.
| Состояние | Механизм кровохарканья | Типичные сопутствующие признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| ТЭЛА | Геморрагический инфаркт лёгкого при эмболии периферической ветви лёгочной артерии | Внезапная одышка, плевральная боль, тахикардия, гипоксемия, иногда синкопе | Шкала Wells или Женевская шкала, D-димер при невысокой вероятности, КТ-ангиопульмонография |
| Аортальный стеноз | Кровохарканье нехарактерно; возможно лишь при тяжёлой сердечной недостаточности и вторичном застое | Стенокардия, обмороки, одышка при нагрузке, грубый систолический шум с иррадиацией на сосуды шеи | Эхокардиография: площадь клапана, скорость потока и средний градиент давления |
| ХОБЛ | Обычно связано не с самой бронхиальной обструкцией, а с обострением инфекции, бронхитом или сопутствующей опухолью | Хронический кашель, экспираторная одышка, свистящие хрипы, длительный стаж курения | Спирометрия после бронходилататора: стойкое снижение отношения ОФВ1/ФЖЕЛ |
| Злокачественная опухоль кишечника | Кровохарканье не является типичным проявлением; возможно только при редком метастатическом поражении лёгких | Изменение характера стула, анемия, потеря массы тела, кишечное кровотечение | Эндоскопия и морфологическая верификация; визуализация для стадирования |
| Бронхоэктазы | Повреждение расширенных бронхов и гиперваскуляризация их стенок | Хронический продуктивный кашель с большим количеством гнойной мокроты, рецидивирующие инфекции | КТ органов грудной клетки высокого разрешения: расширение бронхов, отсутствие их физиологического сужения |
| Рак лёгкого | Изъязвление опухоли и разрушение бронхиальных сосудов | Персистирующий кашель, похудение, осиплость, повторные пневмонии в одном участке | КТ грудной клетки и бронхоскопия с биопсией |
Кровохарканье при подозрении на ТЭЛА обычно имеет вид небольших кровянистых прожилок, а не массивного лёгочного кровотечения. При его сочетании с внезапной одышкой и факторами риска венозной тромбоэмболии необходимо немедленно оценить жизненно важные функции и вероятность ТЭЛА. Массивное кровохарканье требует параллельного исключения других причин, прежде всего опухоли, бронхоэктазов и инфекции. Антикоагулянтная терапия при подтверждённой ТЭЛА проводится после оценки риска кровотечения, а при шоке или стойкой гипотензии рассматриваются тромболизис или эндоваскулярная эмболэктомия.