2) наружным доступом с сохранением (+)
3) внутриротовым доступом с удалением дольки
4) наружным доступом с удалением дольки
Камень, расположенный во внутрижелезистой части околоушного протока, находится проксимальнее его выхода из ткани железы и обычно недоступен для безопасного внутриротового удаления. Наружный, чаще предушно-трансгастральный или транспаротидный, доступ обеспечивает выделение поражённого участка протока, извлечение конкремента и восстановление оттока слюны. При этом выполняют тщательную диссекцию с идентификацией ветвей лицевого нерва, поскольку они проходят в толще околоушной железы.
Основной принцип современной хирургии слюнных желёз — органосохраняющее лечение. Если камень является локальной причиной обструкции, а ткань железы сохраняет функцию и не имеет выраженных необратимых воспалительно-склеротических изменений, удаление всей железы или её доли не оправдано. После извлечения конкремента возможно ушивание протока, пластика его стенки или формирование адекватного дренажа; при доступности камня дополнительно применяют эндоскопические и комбинированные методы.
Клинически сиалолитиаз проявляется рецидивирующей припухлостью и болью в околоушной области, усиливающимися во время еды или при стимуляции слюноотделения. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография уточняют наличие, размеры и точную локализацию конкремента, а сиалография или магнитно-резонансная сиалография оценивают состояние протоковой системы и паренхимы. Удаление дольки или железы рассматривают при глубоко расположенном камне, длительном рецидивирующем сиаладените, выраженной атрофии и фиброзе железы, а также при невозможности сохранить её функционирующую ткань.
| Локализация или состояние | Основные диагностические признаки | Предпочтительная лечебная тактика |
|---|---|---|
| Дистальная часть околоушного протока | Конкремент может пальпироваться в области щеки; расширение протока определяется при ультразвуковом исследовании | Внутриротовое удаление через слизистую щеки с сохранением железы |
| Внутрижелезистая часть протока | Камень расположен в паренхиме околоушной железы; на КТ или УЗИ выявляется проксимальнее жевательной мышцы | Наружный или комбинированный доступ с удалением конкремента и сохранением железистой ткани |
| Мелкий подвижный камень, доступный эндоскопу | Сохранён просвет протока, отсутствуют грубые стриктуры и выраженная атрофия железы | Сиалэндоскопическое извлечение, иногда с внутрипротоковой литотрипсией |
| Рецидивирующий обструктивный сиаладенит | Повторные болезненные увеличения железы при приёме пищи, протоковые стриктуры, неоднородность паренхимы | Удаление камня, расширение или пластика протока; объём операции определяют по степени повреждения железы |
| Атрофично-склеротически изменённая железа | Снижение функции, выраженный фиброз, стойкие воспалительные изменения, отсутствие полноценного оттока | В отдельных случаях показана резекция поражённой части или удаление железы |
| Осложнённое течение | Острый гнойный сиаладенит, абсцедирование, значительное разрушение паренхимы | Сначала лечение инфекции и восстановление дренажа; радикальный объём рассматривают по показаниям |
Сохранение околоушной железы позволяет поддержать слюноотделение и избежать последствий её удаления, включая риск повреждения лицевого нерва и косметический дефект. Выбор доступа определяется не только размером камня, но и его отношением к ветвям лицевого нерва, состоянием протока и функциональным резервом паренхимы. Поэтому для внутрижелезистой локализации наружный органосохраняющий доступ является обоснованным стандартом при сохранённой ткани железы. Радикальная операция требуется лишь при необратимом поражении органа или технической невозможности безопасного извлечения конкремента.