2) обычно наблюдается в связи с лёгочной гипертензией (+)
3) имеет самое частое проявление
4) возникает только при инфаркт-пневмонии
При тромбоэмболии лёгочной артерии обструкция ветвей лёгочного сосудистого русла приводит к резкому увеличению лёгочного сосудистого сопротивления и повышению давления в лёгочной артерии, то есть к острой постэмболической лёгочной гипертензии. На этом фоне происходит выраженное перераспределение кровотока между лёгочной и бронхиальной циркуляцией, а в зоне дистальнее эмбола могут развиваться ишемическое повреждение и пропитывание альвеол кровью. Поэтому связь кровохарканья с гемодинамическими изменениями малого круга кровообращения патофизиологически обоснована.
При этом непосредственным морфологическим субстратом кровохарканья при острой ТЭЛА чаще служит геморрагическое повреждение лёгочной ткани, особенно при периферической окклюзии сегментарных и субсегментарных артерий с формированием инфаркта лёгкого. Следовательно, формулировку о связи с лёгочной гипертензией следует понимать как указание на общий сосудисто-гемодинамический механизм ТЭЛА, а не как утверждение, что повышение давления само по себе является единственной причиной кровохарканья. Кровохарканье не относится к наиболее частым проявлениям ТЭЛА: значительно чаще отмечаются внезапная одышка, тахипноэ, тахикардия и боль в грудной клетке.
Небольшое кровохарканье при подтверждённой ТЭЛА само по себе не является абсолютным противопоказанием к антикоагулянтной терапии, поскольку антикоагуляция препятствует увеличению тромба и рецидиву венозной тромбоэмболии. Однако при продолжающемся массивном или жизнеугрожающем лёгочном кровотечении риск антикоагуляции оценивают индивидуально и одновременно устанавливают источник кровотечения. Термин инфаркт-пневмония также не следует считать обязательным условием появления крови в мокроте: геморрагическое повреждение лёгкого возможно при различных вариантах периферической эмболии.
| Признак | Значение при ТЭЛА | Клиническая интерпретация |
|---|---|---|
| Одышка | Одно из наиболее частых проявлений | Связана с нарушением вентиляционно-перфузионных отношений и увеличением физиологического мёртвого пространства |
| Тахипноэ | Частый объективный признак | Возникает вследствие гипоксемии, стимуляции рецепторов лёгких и гемодинамических нарушений |
| Плевритическая боль | Характерна для периферической эмболии | Нередко сопровождает раздражение плевры при субплевральном инфаркте лёгкого |
| Кровохарканье | Встречается реже одышки и тахипноэ | Чаще связано с геморрагическим повреждением или инфарктом лёгочной ткани |
| Острая лёгочная гипертензия | Важный гемодинамический компонент ТЭЛА | Развивается вследствие механической обструкции сосудов и вазоконстрикции, повышая постнагрузку на правый желудочек |
| Дисфункция правого желудочка | Признак более тяжёлого течения | Используется для оценки риска неблагоприятного исхода при гемодинамически стабильной ТЭЛА |
| Артериальная гипотензия или шок | Признак ТЭЛА высокого риска | Отражает выраженную обструкцию лёгочного русла и острую недостаточность правого желудочка |
Таким образом, кровохарканье при ТЭЛА следует рассматривать в контексте острого нарушения лёгочной гемодинамики и повреждения периферической лёгочной ткани. Наиболее непосредственная причина появления крови в мокроте — геморрагический инфаркт или другое ишемически-геморрагическое поражение участка лёгкого дистальнее эмболизированной артерии. Выраженность кровохарканья не отражает напрямую объём тромбоэмболической обструкции: небольшая периферическая ТЭЛА может сопровождаться кровохарканьем, тогда как массивная центральная эмболия — протекать без него. При оценке тяжести ТЭЛА решающее значение имеют гемодинамическая стабильность, функция правого желудочка и признаки нарушения перфузии органов.