2) более 1000
3) не более 1000
4) не более 500 (+)
Малым гемотораксом называют скопление крови в плевральной полости объёмом не более 500 мл. Это соответствует традиционной травматологической классификации: до 500 мл — малый, 500–1000 мл — средний, свыше 1000 мл — большой гемоторакс. Поэтому правильным является вариант не более 500 мл .
Небольшой объём крови обычно не вызывает выраженного сдавления лёгкого и существенного нарушения вентиляции. Симптоматика может ограничиваться умеренной болью в грудной клетке, поверхностным дыханием и небольшим ослаблением дыхательных шумов на стороне повреждения; признаки геморрагического шока, как правило, отсутствуют. У пострадавших с сочетанной травмой клиническая оценка недостаточна, поэтому необходимы повторное физикальное обследование и инструментальный контроль.
Для выявления малого гемоторакса наиболее чувствительным методом в условиях скорой помощи является ультразвуковое исследование плевральных синусов в составе eFAST: жидкость определяется как анэхогенная или гипоэхогенная зона над диафрагмой. На рентгенограмме в вертикальном положении возможно затупление реберно-диафрагмального синуса, однако в положении лёжа небольшие объёмы крови могут быть незаметны. Компьютерная томография грудной клетки точнее оценивает объём гемоторакса и сопутствующие повреждения, но применяется с учётом состояния пациента и доступности метода.
| Категория | Ориентировочный объём крови | Типичные особенности | Тактика при стабильной гемодинамике |
|---|---|---|---|
| Малый гемоторакс | Не более 500 мл | Незначительная одышка или её отсутствие, умеренная боль, локальное ослабление дыхания | Наблюдение, обезболивание, кислород по показаниям, динамическое УЗИ или рентгенография |
| Средний гемоторакс | Более 500 до 1000 мл | Более выраженное снижение дыхательных шумов, возможна одышка и тахикардия | Оценка динамики, исключение продолжающегося кровотечения и сочетанной травмы; вопрос о дренировании решают индивидуально |
| Большой гемоторакс | Более 1000 мл | Значительное коллапсирование лёгкого, дыхательная недостаточность, признаки гиповолемии | Как правило, требуется срочное дренирование плевральной полости и противошоковая терапия |
| Массивный гемоторакс | Часто более 1500 мл одномоментно или продолжающаяся потеря свыше 200 мл/ч в течение 2–4 часов | Геморрагический шок, выраженная дыхательная недостаточность, сохраняющееся кровотечение по дренажу | Массивная гемотрансфузия по показаниям, хирургический гемостаз, консультация торакального хирурга |
| УЗИ-признаки | Объём количественно оценивается приблизительно | Свободная жидкость в плевральном синусе, изменяющаяся при дыхании; возможна визуализация сгустков | Используется для первичной диагностики и динамического контроля в догоспитальном и приёмном периодах |
| Рентгенологические признаки | Малые объёмы могут не визуализироваться | Затупление реберно-диафрагмального синуса, затемнение нижних отделов гемиторакса, смещение средостения при значительном объёме | Интерпретируется вместе с клиникой и данными УЗИ; нормальная рентгенограмма не исключает малый гемоторакс |
Сам по себе малый объём крови не является безусловным показанием к плевральному дренированию. Решение зависит от дыхательной недостаточности, гемодинамики, сочетанного пневмоторакса, продолжающегося кровотечения и динамики накопления жидкости. При ухудшении состояния даже исходно малый гемоторакс может быстро увеличиваться и перейти в клинически значимый. Особое внимание требуется пациентам, принимающим антикоагулянты, и пострадавшим с нарушениями свёртывания крови.