2) героином (+)
3) лизергиновой кислоты диэтиламидом
4) милипромином
Героин является агонистом преимущественно μ-опиоидных рецепторов и быстро метаболизируется до активных соединений, включая морфин. Активация опиоидных рецепторов в структурах среднего мозга усиливает парасимпатическое влияние на сфинктер зрачка, вследствие чего возникает двусторонний выраженный миоз — так называемые точечные зрачки. Он входит в классическую триаду острой опиоидной интоксикации наряду с угнетением сознания и брадипноэ или апноэ.
Изолированно оценивать размер зрачков недостаточно: диагностическое значение имеет сочетание миоза с редким поверхностным дыханием, снижением реакции на внешние раздражители, гипорефлексией, брадикардией и возможным цианозом. Напротив, кокаин вызывает симпатомиметический токсидром с возбуждением, тахикардией, артериальной гипертензией, потливостью и обычно мидриазом. Диэтиламид лизергиновой кислоты также чаще сопровождается расширением зрачков и психосенсорными нарушениями, а передозировка имипрамина характеризуется антихолинергическими проявлениями, мидриазом и кардиотоксичностью с расширением комплекса QRS.
При подозрении на отравление героином приоритетом является оценка и поддержание проходимости дыхательных путей и вентиляции. Специфический антидот — налоксон, конкурентный антагонист опиоидных рецепторов; его вводят с титрованием до восстановления достаточной частоты и глубины дыхания. Отсутствие миоза не исключает опиоидную интоксикацию: при тяжелой гипоксии, сочетанном употреблении психостимуляторов или воздействии других веществ зрачки могут быть нормальными либо расширенными.
| Причина интоксикации | Состояние зрачков | Ведущие сопутствующие признаки | Диагностический и лечебный ориентир |
|---|---|---|---|
| Героин и другие опиоиды | Выраженный двусторонний миоз | Угнетение сознания, брадипноэ, снижение сатурации, гипорефлексия | Клинический опиоидный токсидром; обеспечение вентиляции и введение налоксона. |
| Кокаин | Обычно мидриаз | Психомоторное возбуждение, тахикардия, гипертензия, гипертермия, боль в груди | Симпатомиметический токсидром; мониторирование ЭКГ, контроль возбуждения и гипертермии. |
| Диэтиламид лизергиновой кислоты | Чаще мидриаз | Зрительные иллюзии и галлюцинации, тревога, нарушение восприятия времени и пространства | Диагноз преимущественно клинический; спокойная обстановка и симптоматическая терапия. |
| Имипрамин и другие трициклические антидепрессанты | Мидриаз вследствие антихолинергического действия | Сухость кожи и слизистых, тахикардия, судороги, гипотензия, нарушение проводимости | Ранняя регистрация ЭКГ; расширение QRS требует введения натрия гидрокарбоната. |
| Фосфорорганические соединения | Миоз | Бронхорея, гиперсаливация, потливость, диарея, брадикардия, фасцикуляции | Холинергический токсидром; атропин устраняет мускариновые эффекты, оксимы реактивируют ацетилхолинэстеразу. |
Миоз у пациента с нарушением сознания должен рассматриваться в контексте полного токсидрома и показателей дыхания. Наибольшую непосредственную угрозу при опиоидной интоксикации представляет не изменение размера зрачков, а центральное угнетение дыхательного центра с развитием гипоксии. Клиническое улучшение после налоксона поддерживает диагноз, однако не отменяет наблюдения из-за возможного повторного угнетения дыхания после окончания действия антидота. Одновременно необходимо исключать холинергическое отравление, поражение ствола мозга и сочетанное употребление психоактивных веществ.