2) груди
3) живота
4) черепно-мозговая (+)
Черепно-мозговая травма является наиболее частой анатомической составляющей тяжелой сочетанной травмы, поскольку голова практически не защищена от прямого удара, ускорения–торможения и ротационных нагрузок. Она часто возникает при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с высоты, производственных и взрывных повреждениях и нередко сочетается с травмой груди, живота и конечностей. При этом повреждение головного мозга может определять тяжесть состояния и прогноз даже при отсутствии массивной наружной кровопотери.
Патогенез включает первичное повреждение — ушиб мозга, внутричерепную гематому, переломы костей черепа, диффузное аксональное повреждение — и вторичное, связанное с гипоксией, гипотензией, отеком мозга и внутричерепной гипертензией. Клинические признаки могут маскироваться шоком, алкогольным опьянением, интоксикацией, гипотермией или применением седативных препаратов. Поэтому в рамках первичного осмотра по алгоритму ABCDE обязательны оценка уровня сознания по шкале комы Глазго, реакции и симметрии зрачков, выявление очагового неврологического дефицита и контроль оксигенации и гемодинамики.
Для подтверждения внутричерепных повреждений методом выбора является компьютерная томография головного мозга без контрастирования после стабилизации жизненно важных функций. Особого внимания требуют прогрессирующее угнетение сознания, повторная рвота, судороги, анизокория, признаки перелома основания черепа и прием антикоагулянтов. В догоспитальном и раннем госпитальном периодах принципиально важны профилактика гипоксии и гипотензии, поддержание проходимости дыхательных путей и своевременная эвакуация в стационар, где доступны нейрохирургическая и реанимационная помощь.
| Критерий | Диагностическое значение | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Шкала комы Глазго 13–15 баллов | Соответствует легкой черепно-мозговой травме при отсутствии факторов, искажающих оценку | Не исключает внутричерепное кровоизлияние; необходима динамическая оценка и решение вопроса о КТ |
| Шкала комы Глазго 9–12 баллов | Признак травмы средней степени тяжести, часто сопровождающейся очаговыми симптомами или патологическими изменениями на КТ | Требуются мониторинг, срочная нейровизуализация и предупреждение ухудшения проходимости дыхательных путей |
| Шкала комы Глазго ≤8 баллов | Тяжелая черепно-мозговая травма с высоким риском утраты защитных рефлексов и вторичного повреждения мозга | Показана немедленная оценка необходимости расширенной поддержки дыхательных путей и искусственной вентиляции легких |
| Анизокория, односторонний мидриаз, прогрессирующее угнетение сознания | Возможны компрессия III пары черепных нервов, дислокация мозга или внутричерепная гематома | Состояние расценивают как угрожающее жизни; требуется экстренная КТ и нейрохирургическая тактика |
| Ликворея, гемотимпанум, симптом очков | Косвенные признаки перелома основания черепа | Нельзя тампонировать носовые ходы или наружный слуховой проход; необходима осторожная транспортировка и специализированная оценка |
| Очаговый неврологический дефицит, судороги, повторная рвота | Повышают вероятность структурного внутричерепного повреждения | Требуют срочной нейровизуализации и контроля дыхания, гемодинамики и судорожного синдрома |
| Гипоксия и систолическая гипотензия на фоне ЧМТ | Усиливают вторичное ишемическое повреждение мозга и ухудшают исход | Необходимо быстро устранять нарушения вентиляции и кровообращения одновременно с лечением других повреждений |
Высокая частота черепно-мозговой травмы при политравме объясняется как распространенностью высокоэнергетических механизмов, так и особой уязвимостью мозга к гипоксии и нарушению перфузии. Отсутствие выраженных внешних повреждений головы не исключает тяжелого внутричерепного поражения, особенно при нарушении сознания или несоответствии неврологических симптомов данным осмотра. Окончательная оценка тяжести должна основываться на динамике неврологического статуса и результатах КТ, а не только на первоначальном уровне сознания.