2) множественные переломы ребер, присутствие перкуторного тона на стороне поражения
3) вздутие яремных вен, отсутствие дыхания на стороне ранения, тяжелое состояние, подкожная эмфизема (+)
4) быстро нарастающая эмфизема, тахикардия, ясный легочный звук
Клапанный, или напряжённый, пневмоторакс формируется при возникновении одностороннего клапанного механизма: воздух поступает в плевральную полость на вдохе, но не выходит из неё на выдохе. Нарастающее внутриплевральное давление вызывает спадение лёгкого, смещение средостения и компрессию крупных вен. В результате резко уменьшаются венозный возврат и сердечный выброс, развивается обструктивный шок с тяжёлой дыхательной и гемодинамической недостаточностью.
Отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения отражает коллапс лёгкого, а набухание яремных вен связано с повышением внутригрудного давления и затруднением притока крови к правым отделам сердца. Подкожная эмфизема возникает при распространении воздуха из повреждённых дыхательных путей или плевральной полости в мягкие ткани грудной стенки и шеи. Состояние пациента быстро ухудшается: характерны выраженная одышка, тахипноэ, тахикардия, гипоксемия, гипотензия и возможное смещение трахеи в противоположную сторону; при сопутствующей кровопотере набухание яремных вен может быть малозаметным.
Диагноз у гемодинамически нестабильного пациента устанавливают клинически, не откладывая лечение ради рентгенографии или компьютерной томографии. Неотложная помощь заключается в немедленной декомпрессии плевральной полости игольным либо пальцевым способом с последующим дренированием грудной клетки.
| Состояние | Дыхание и перкуссия | Гемодинамические признаки | Ключевой дифференциальный признак |
|---|---|---|---|
| Напряжённый пневмоторакс | Резко ослабленное или отсутствующее дыхание односторонне, коробочный или гиперрезонансный звук | Тахикардия, гипотензия, возможное набухание яремных вен | Быстрое прогрессирование дыхательной недостаточности и обструктивного шока; требуется немедленная декомпрессия |
| Простой пневмоторакс | Ослабление дыхания и гиперрезонанс на стороне поражения | Обычно нет выраженного шока | Отсутствуют признаки критического повышения внутриплеврального давления |
| Массивный гемоторакс | Ослабление дыхания, тупой перкуторный звук | Гипотензия, тахикардия, яремные вены чаще спавшиеся | Признаки массивной кровопотери и жидкость в плевральной полости |
| Тампонада сердца | Дыхание обычно проводится симметрично, гиперрезонанса нет | Гипотензия, набухание яремных вен, приглушение тонов сердца | Нет одностороннего отсутствия дыхания; возможен парадоксальный пульс |
| Открытый пневмоторакс | Ослабление дыхания, сообщение плевральной полости с внешней средой | Гипоксемия и тахикардия различной выраженности | Сосущая рана грудной стенки с движением воздуха через дефект |
| Флотирующий перелом рёбер | Ослабление вентиляции из-за боли и ушиба лёгкого | Тахипноэ, гипоксемия; шок обычно связан с сочетанными повреждениями | Парадоксальное движение нестабильного сегмента грудной стенки |
Напряжённый пневмоторакс относится к непосредственно угрожающим жизни повреждениям грудной клетки и может привести к остановке кровообращения в течение короткого времени. На догоспитальном этапе решающее значение имеет распознавание сочетания одностороннего отсутствия дыхания с нарастающей дыхательной недостаточностью и признаками шока. Подкожная эмфизема поддерживает диагноз, но её отсутствие не исключает патологию. После экстренной декомпрессии необходимы постоянная оценка вентиляции и гемодинамики, кислородотерапия и максимально быстрая транспортировка в стационар.