2) недостаточностью кардиального сфинктера желудка
3) стойким спазмом кардиального сфинктера желудка
4) трещиной слизистой оболочки кардиального отдела желудка (+)
Синдром Меллори—Вейсса представляет собой продольный разрыв слизистой оболочки в области пищеводно-желудочного перехода, чаще всего в кардиальном отделе желудка и прилегающем участке дистального пищевода. Повреждение возникает при резком повышении внутрижелудочного и внутрибрюшного давления во время многократной рвоты, позывов на рвоту, сильного кашля или натуживания. В зоне разрыва могут повреждаться подслизистые артерии, что приводит к острому кровотечению из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Типичное проявление — повторная кровавая рвота после эпизода интенсивных рвотных позывов; возможны также мелена, слабость, тахикардия и признаки геморрагической гиповолемии. Основной метод подтверждения диагноза — эзофагогастродуоденоскопия, при которой выявляют линейный дефект слизистой с признаками продолжающегося или недавно перенесённого кровотечения. В отличие от кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, механизм синдрома не связан с портальной гипертензией и варикозной трансформацией вен, а недостаточность или стойкий спазм кардиального сфинктера не являются его определяющими признаками.
| Критерий | Синдром Меллори—Вейсса | Кровотечение из варикозных вен | Пептическая язва | Синдром Бурхаве |
|---|---|---|---|---|
| Основной механизм | Разрыв слизистой при резком повышении давления во время рвоты или натуживания | Разрыв варикозно расширенных вен при портальной гипертензии | Изъязвление слизистой с повреждением артериального или венозного сосуда | Трансмуральный разрыв стенки пищевода после интенсивной рвоты |
| Локализация | Пищеводно-желудочный переход, преимущественно кардиальный отдел желудка | Нижняя треть пищевода или свод желудка | Желудок или луковица двенадцатиперстной кишки | Чаще левосторонняя стенка дистального пищевода |
| Характер дефекта | Линейная трещина слизистой и подслизистого слоя | Извитые расширенные вены с активным кровотечением | Округлый или овальный язвенный дефект с видимым сосудом | Полный разрыв стенки с выходом содержимого в средостение |
| Типичный симптомокомплекс | Кровавая рвота после повторных рвотных позывов, иногда мелена | Массивная безболезненная гематемезис и мелена на фоне заболевания печени | Кровотечение может сочетаться с эпигастральной болью или диспепсией | Резкая боль в груди, подкожная эмфизема, лихорадка, быстрое развитие медиастинита |
| Ключевая диагностика | Эндоскопическое выявление продольного разрыва у пищеводно-желудочного перехода | Эндоскопическое обнаружение вариксов; оценка признаков портальной гипертензии | Эндоскопическое выявление язвы и стигматов недавнего кровотечения | КТ грудной клетки с контрастированием и эзофагография водорастворимым контрастом |
| Принцип лечения | Инфузионная поддержка, ингибиторы протонной помпы, при продолжающемся кровотечении — эндоскопический гемостаз | Вазоактивные препараты, антибиотики, эндоскопическое лигирование или склеротерапия | Эндоскопический гемостаз и антисекреторная терапия | Неотложное хирургическое или эндоскопическое закрытие дефекта, антибиотики и дренирование |
Большинство кровотечений при синдроме Меллори—Вейсса прекращается самостоятельно, однако гемодинамически нестабильным пациентам требуется немедленная оценка проходимости дыхательных путей, восполнение объёма циркулирующей крови и эндоскопический гемостаз. Предпочтительными методами остановки кровотечения являются клипирование, термокоагуляция или комбинированная эндоскопическая методика. При неэффективности эндоскопического лечения рассматривают ангиографическую эмболизацию, реже — хирургическое вмешательство. Трансмуральный разрыв пищевода при синдроме Бурхаве является принципиально иным, жизнеугрожающим состоянием, несмотря на сходный провоцирующий фактор.