2) нифедипин (коринфар)
3) дибазол
4) пропранолол (обзидан)
Фентоламин является препаратом выбора среди перечисленных средств для купирования феохромоцитомного криза, поскольку непосредственно устраняет ведущий патогенетический механизм — чрезмерную стимуляцию α-адренорецепторов высокими концентрациями катехоламинов. Это конкурентный неселективный блокатор α1— и α2-адренорецепторов; при внутривенном введении он быстро уменьшает артериолярную вазоконстрикцию, общее периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление. Короткая продолжительность действия позволяет титровать эффект под непрерывным контролем гемодинамики, что особенно важно при выраженной лабильности давления.
Пропранолол нельзя применять для начальной терапии такого криза: блокада β2-опосредованной вазодилатации при сохранённой α-адренергической стимуляции вызывает феномен непротивопоставленной α-стимуляции . Это может усилить вазоспазм, резко повысить артериальное давление и привести к отёку лёгких, ишемии миокарда или цереброваскулярным осложнениям. β-Адреноблокатор допустимо добавлять только после достаточной α-блокады при сохраняющейся тахикардии или тахиаритмии.
Нифедипин снижает давление посредством блокады кальциевых каналов, однако не устраняет первичную α-адренергическую вазоконстрикцию и в короткодействующей форме способен вызывать плохо контролируемое падение давления и рефлекторную тахикардию. Дибазол обладает недостаточной скоростью и предсказуемостью гипотензивного эффекта для лечения жизнеугрожающего катехоламинового криза. При недоступности фентоламина в условиях отделения реанимации применяют титруемые внутривенные вазодилататоры, например никардипин или натрия нитропруссид, с непрерывным мониторингом артериального давления и ЭКГ.
| Средство или подход | Механизм действия | Место при феохромоцитомном кризе | Ключевое ограничение |
|---|---|---|---|
| Фентоламин | Обратимая блокада α1— и α2-адренорецепторов | Предпочтительное средство для быстрого внутривенного купирования катехоламин-индуцированной гипертензии | Возможны тахикардия, гипотензия и усиление ишемии миокарда; требуется мониторинг |
| Натрия нитропруссид | Прямая артериальная и венозная вазодилатация через высвобождение оксида азота | Титруемая альтернатива или дополнительное средство при тяжёлой гипертензии | Необходим инвазивный контроль давления; при длительной инфузии возможна токсичность метаболитов |
| Внутривенный никардипин | Блокада кальциевых каналов L-типа с преимущественной артериолярной вазодилатацией | Альтернатива при отсутствии фентоламина или компонент комбинированной терапии | Возможны рефлекторная тахикардия и чрезмерное снижение давления |
| Нифедипин короткого действия | Периферическая вазодилатация вследствие блокады кальциевых каналов | Не является оптимальным средством экстренного купирования криза | Непредсказуемое снижение давления, рефлекторная тахикардия, отсутствие управляемой внутривенной титрации |
| Пропранолол | Неселективная блокада β1— и β2-адренорецепторов | Только после адекватной α-блокады для коррекции тахикардии или тахиаритмии | При назначении первым усиливает α-опосредованную вазоконстрикцию и может утяжелить криз |
| Дибазол | Умеренное миотропное сосудорасширяющее действие | Не соответствует требованиям терапии катехоламинового гипертонического криза | Недостаточно быстрый, выраженный и предсказуемый эффект |
Феохромоцитомный криз рассматривается как гипертензивное неотложное состояние при наличии острого поражения органов-мишеней, включая энцефалопатию, острый коронарный синдром, аритмии, кардиомиопатию и отёк лёгких. Лечение проводят в реанимационных условиях с непрерывным контролем гемодинамики, оценкой неврологического статуса, функции сердца и диуреза. После стабилизации переходят к плановой α-адреноблокаде, коррекции относительной гиповолемии и подготовке к хирургическому удалению опухоли. Биохимическое подтверждение основано преимущественно на определении свободных метанефринов плазмы или фракционированных метанефринов мочи, однако экстренную терапию при характерной клинической картине не откладывают до получения результатов.