2) 40; 1л; 30
3) 20; 0,5л; 20 (+)
4) 10; 250 мл; 20
Стартовая инфузионная нагрузка у ребенка в состоянии шока составляет 20 мл/кг изотонического кристаллоидного раствора (0,9% раствор натрия хлорида или сбалансированный кристаллоид), вводимого приблизительно за 20 минут. Для крупных детей разовая порция ограничивается 500 мл, поэтому одновременно учитываются расчет по массе тела и максимальный допустимый объем. Такой болюс направлен на быстрое восстановление эффективного циркулирующего объема и улучшение тканевой перфузии.
Инфузию проводят поэтапно, с обязательной повторной оценкой состояния после каждого болюса. Контролируют частоту сердечных сокращений, артериальное давление, капиллярное наполнение, температуру и цвет конечностей, уровень сознания, диурез, сатурацию и аускультативную картину в легких. Появление влажных хрипов, нарастание одышки, гипоксемии, акцент II тона над легочной артерией или признаков перегрузки малого круга требует прекращения или замедления инфузии, поскольку свидетельствует о риске отека легких.
Таким образом, правильное сочетание параметров — 20 мл/кг, но не более 500 мл, за 20 минут — отражает принцип контролируемой болюсной терапии. Если перфузия не улучшается, необходимо уточнить тип шока, продолжить мониторинг и рассмотреть вазоактивную поддержку, переливание компонентов крови или хирургический контроль кровотечения в зависимости от причины.
| Параметр оценки | Признаки недостаточной перфузии | Признаки положительного ответа | Тактика |
|---|---|---|---|
| Капиллярное наполнение | Более 2 секунд, холодные мраморные конечности | Сокращение времени наполнения, согревание кожи | Продолжить оценку ответа на болюс и причины шока |
| Пульс и частота сердечных сокращений | Тахикардия, слабый периферический пульс, увеличенная разница между центральным и периферическим пульсом | Снижение тахикардии, усиление пульса | При отсутствии улучшения не ограничиваться повторной инфузией без переоценки состояния |
| Артериальное давление | Гипотензия является поздним и неблагоприятным признаком у детей | Нормализация давления при одновременном улучшении периферической перфузии | Сохраняющаяся гипотензия требует поиска причины и вазоактивной поддержки |
| Сознание и поведение | Возбуждение, заторможенность, сонливость, снижение реакции на окружающее | Восстановление контакта и адекватной реакции | Оценивать вместе с дыханием, сатурацией и уровнем глюкозы |
| Дыхание и аускультация легких | Нарастание одышки, влажные хрипы, снижение сатурации | Отсутствие признаков застойной перегрузки | При появлении признаков отека легких прекратить болюс, обеспечить респираторную поддержку и пересмотреть тактику |
| Диурез | Олигурия, снижение частоты мочеиспусканий | Восстановление мочеотделения как косвенного признака улучшения почечной перфузии | Учитывать возрастную норму, катетеризацию и сопутствующее поражение почек |
При геморрагическом шоке одних кристаллоидов недостаточно: после временной стабилизации требуется раннее применение компонентов крови и остановка кровотечения. При кардиогенном шоке, тяжелой почечной недостаточности или выраженной гипоальбуминемии объем и скорость введения уменьшают, поскольку риск перегрузки особенно высок. Отсутствие эффекта от стартового болюса не является основанием для бесконтрольного увеличения объема инфузии. Решение о следующем болюсе принимают только после повторной клинической оценки и исключения отека легких.