2) повышение АД
3) снижение АД (+)
4) бронхоспазм
Снижение артериального давления является типичным побочным эффектом нитроглицерина. Препарат высвобождает оксид азота, активирующий гуанилатциклазу и повышающий содержание циклического гуанозинмонофосфата в гладкомышечных клетках сосудов. Это вызывает преимущественно венодилатацию, уменьшение венозного возврата и преднагрузки; при увеличении дозы расширяются также артериолы, снижаются постнагрузка и системное сосудистое сопротивление.
Клинически гипотензия может проявляться головокружением, слабостью, мельканием мушек перед глазами, шумом в ушах, пресинкопальным состоянием или обмороком. Наиболее выражено снижение давления при гиповолемии, исходной артериальной гипотензии, инфаркте правого желудочка, а также при одновременном применении ингибиторов фосфодиэстеразы-5. В практике значимым ориентиром служит систолическое давление ниже 90 мм рт. ст. либо его падение более чем на 30 мм рт. ст. от исходного уровня в сочетании с признаками гипоперфузии.
Нарушение речи и бронхоспазм не относятся к характерным фармакологическим реакциям на нитроглицерин, а повышение артериального давления противоречит его сосудорасширяющему действию. Помимо гипотензии, препарат часто вызывает головную боль, гиперемию кожи и компенсаторную рефлекторную тахикардию. При появлении выраженной слабости, синкопе или резкого падения давления введение препарата прекращают, пациента укладывают с приподнятыми нижними конечностями и повторно оценивают гемодинамику.
| Реакция | Механизм | Клинические признаки | Тактика и значение |
|---|---|---|---|
| Артериальная гипотензия | Венозная и артериальная вазодилатация, уменьшение преднагрузки и постнагрузки | Снижение АД, головокружение, слабость, пресинкопе, обморок | Прекратить введение, контролировать АД и перфузию; при тяжелом состоянии исключить шок |
| Ортостатическая гипотензия | Недостаточная компенсация расширения сосудов при переходе в вертикальное положение | Ухудшение самочувствия при вставании, потемнение в глазах, неустойчивость | Покой, горизонтальное положение, медленная смена позы, повторная оценка гемодинамики |
| Головная боль | Расширение интракраниальных сосудов и стимуляция болевых рецепторов | Пульсирующая головная боль, ощущение давления в голове | Частая дозозависимая реакция; оценивается переносимость и необходимость коррекции терапии |
| Рефлекторная тахикардия | Активация симпатической нервной системы в ответ на снижение АД | Учащение пульса, сердцебиение, иногда усиление ишемического дискомфорта | Контроль ЧСС, АД и ЭКГ; исключение усугубления ишемии миокарда |
| Гиперемия и чувство жара | Расширение периферических сосудов кожи | Покраснение лица, ощущение жара, иногда умеренная тахикардия | Обычно преходящая реакция, требующая наблюдения при отсутствии гипотензии |
| Бронхоспазм и нарушение речи | Не являются типичными прямыми эффектами нитроглицерина | Свистящее дыхание или очаговый неврологический дефицит требуют поиска другой причины | Исключить анафилаксию, острое нарушение мозгового кровообращения и другие неотложные состояния |
Перед применением нитроглицерина необходимо измерить артериальное давление, оценить частоту сердечных сокращений и уточнить прием ингибиторов фосфодиэстеразы-5. При подозрении на инфаркт правого желудочка или выраженную гиповолемию снижение преднагрузки может резко ухудшить гемодинамику. Нитроглицерин противопоказан при тяжелой гипотензии и должен применяться только при постоянном клиническом наблюдении. Особое внимание требуется при сочетании гипотензии с нарушением сознания, холодной кожей и олигурией, поскольку это может указывать на шок.