2) гипертонус мышц
3) жжение за грудиной
4) дегидратация (+)
Дегидратация является типичным проявлением кетоацидотической комы и отражает значительную потерю воды и электролитов. Дефицит инсулина вызывает гипергликемию, а превышение почечного порога глюкозы приводит к осмотическому диурезу. Одновременно кетоновые тела вызывают метаболический ацидоз, стимулируют дыхание по типу Куссмауля и дополнительно усиливают потерю жидкости.
Клинически дегидратация проявляется сухостью слизистых оболочек и кожи, снижением её тургора, жаждой, тахикардией, артериальной гипотензией, олигурией и нарастающей слабостью. При тяжёлом дефиците объёма циркулирующей крови ухудшается перфузия головного мозга, что способствует нарушению сознания вплоть до комы. Важно учитывать, что общая потеря калия при диабетическом кетоацидозе значительна, хотя его концентрация в плазме в начале заболевания может быть нормальной или повышенной вследствие ацидоза и недостатка инсулина.
Диагноз подтверждают сочетанием гипергликемии, кетонемии или кетонурии и метаболического ацидоза с повышенной анионной разницей. Выраженность дегидратации и расстройств сознания используется для оценки тяжести кетоацидоза и определения потребности в интенсивной терапии. Повышенная потливость более характерна для гипогликемии, гипертонус мышц не является типичным признаком кетоацидотической комы, а жжение за грудиной не относится к её ведущим проявлениям.
| Показатель или признак | Диабетический кетоацидоз | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Гликемия | Обычно повышена, как правило выше 13,9 ммоль/л; возможен эугликемический вариант | Поддерживает наличие декомпенсации углеводного обмена, но не исключает кетоацидоз при нормальной гликемии |
| Кетоновые тела | Повышены в крови и/или моче; преимущественно накапливается β-гидроксибутират | Подтверждают усиленный липолиз и образование патологических органических кислот |
| Кислотно-основное состояние | Артериальный или венозный pH ниже 7,30, снижение бикарбоната, высокая анионная разница | Указывает на метаболический ацидоз; тяжесть оценивают по pH, уровню бикарбоната и состоянию сознания |
| Водно-электролитные нарушения | Осмотический диурез, потеря воды, натрия, хлора и калия; выраженная гиповолемия | Объясняют сухость слизистых, тахикардию, гипотензию, олигурию и дегидратацию |
| Дыхание | Глубокое шумное дыхание Куссмауля, иногда запах ацетона в выдыхаемом воздухе | Компенсаторная реакция на метаболический ацидоз и клиническая подсказка в пользу кетоацидоза |
| Сознание | От сонливости и заторможенности до сопора и комы при тяжёлом течении | Отражает тяжесть ацидоза, гиповолемии и гипоперфузии мозга |
| Отличие от гиперосмолярного состояния | Кетоз и ацидоз выражены, осмолярность может быть умеренно повышена | При гиперосмолярном гипергликемическом состоянии преобладают крайне высокая гликемия и гиперосмолярность при минимальном кетозе |
Дегидратация при кетоацидотической коме требует немедленной оценки гемодинамики, диуреза, электролитов и кислотно-основного состояния. Основой неотложной терапии является осторожное восполнение дефицита жидкости изотоническими растворами с последующей коррекцией калия и введением инсулина по протоколу. Скорость и объём инфузии определяют с учётом возраста, сердечной и почечной недостаточности, чтобы не спровоцировать перегрузку объёмом и отёк мозга. Одновременно необходимо выявить и лечить провоцирующее состояние, например инфекцию, острое сосудистое событие или нарушение терапии инсулином.