2) аспирационная пневмония (+)
3) развитие декубитальных язв
4) тромбоз мезентериальных сосудов
Аспирационная пневмония является типичным ранним осложнением острого нарушения мозгового кровообращения. При инсульте часто возникают дисфагия, нарушение сознания, парезы мышц глотки и гортани, снижение кашлевого и глотательного рефлексов. В результате слюна, содержимое ротоглотки или желудка попадает в дыхательные пути; особенно опасна немая аспирация, протекающая без выраженного кашля.
Клиническими признаками осложнения служат внезапный кашель или поперхивание при глотании, влажный голос, нарастание одышки, гипоксемия, лихорадка и появление влажных хрипов. На рентгенографии или компьютерной томографии выявляются инфильтраты преимущественно в зависимых отделах лёгких, часто в нижней доле справа, хотя локализация зависит от положения пациента. Необходимо отличать инфекционную аспирационную пневмонию от химического пневмонита — стерильного воспаления после массивного попадания кислого желудочного содержимого; при бактериальной инфекции обычно сохраняются или нарастают лихорадка, лейкоцитоз и инфильтрация в течение последующих суток.
Гипостатическая пневмония преимущественно связана с длительной неподвижностью и нарушением вентиляции зависимых отделов лёгких, поэтому обычно развивается позднее. Декубитальные язвы также требуют более продолжительного давления и тканевой ишемии, а тромбоз мезентериальных сосудов не относится к характерным ранним осложнениям инсульта. Для предупреждения аспирации оценку глотания проводят до первого приёма пищи и лекарств внутрь, поддерживают приподнятое положение туловища и используют безопасную консистенцию пищи.
| Состояние | Основной механизм | Типичные сроки и условия развития | Ключевые признаки | Тактика |
|---|---|---|---|---|
| Аспирационная пневмония | Попадание инфицированного секрета ротоглотки или желудочного содержимого в нижние дыхательные пути с последующим воспалением | Первые часы и дни инсульта, особенно при дисфагии, угнетении сознания и нарушении кашлевого рефлекса | Поперхивание, влажный голос, гипоксемия, лихорадка, влажные хрипы, инфильтраты в зависимых сегментах лёгких | Санация дыхательных путей, кислородотерапия, оценка глотания, при подтверждённой инфекции — антибактериальная терапия |
| Химический пневмонит | Стерильное повреждение лёгочной ткани кислым желудочным содержимым или другими агрессивными веществами | Обычно развивается вскоре после эпизода массивной аспирации | Резкая одышка, кашель, гипоксемия и инфильтраты без обязательных признаков бактериальной инфекции в начале | Поддержка дыхания, наблюдение; антибиотики не назначают профилактически без признаков инфекции |
| Гипостатическая пневмония | Гиповентиляция, застой секрета и нарушение дренажа бронхов при длительной неподвижности | Чаще при продолжительном постельном режиме, обычно позднее первых часов инсульта | Постепенное усиление одышки, субфебрилитет или лихорадка, застойные изменения в нижних отделах | Раннее восстановление двигательной активности, дыхательная гимнастика, позиционная терапия и лечение инфекции по показаниям |
| Декубитальные язвы | Длительное давление с ишемией кожи и мягких тканей | При продолжительной неподвижности, нарушении чувствительности и недостаточном уходе | Стойкая гиперемия, не бледнеющая при надавливании, затем дефект кожи и некроз над костными выступами | Разгрузка зон давления, регулярное изменение положения, уход за кожей и коррекция питания |
| Тромбоз мезентериальных сосудов | Острая ишемия кишечника вследствие артериальной эмболии, тромбоза или венозной окклюзии | Не является типичным непосредственным ранним осложнением инсульта; риск зависит от сопутствующей сосудистой патологии | Сильная боль в животе, часто несоразмерная данным осмотра, рвота, вздутие, позднее — признаки перитонита | Неотложная КТ-ангиография, консультация хирурга и срочная реперфузионная или хирургическая тактика |
| Безопасное ведение пациента с дисфагией | Предотвращение попадания пищи и слюны в дыхательные пути | С момента поступления пациента с инсультом до подтверждения сохранного глотания | Скрининг глотания, оценка голоса и кашля после пробного глотка; при сомнении — запрет перорального питания | Приподнятое положение, адаптация консистенции пищи, гигиена полости рта и при необходимости энтеральное питание |
Аспирационная пневмония особенно вероятна у пациентов с поражением стволовых структур мозга, выраженной дисфагией и снижением уровня сознания. Отсутствие кашля не исключает аспирацию, поскольку защитные рефлексы могут быть резко угнетены. При ухудшении газообмена приоритетом остаются обеспечение проходимости дыхательных путей и коррекция гипоксемии. Ранний скрининг глотания и профилактика аспирации снижают риск респираторных осложнений и летальности после инсульта.