2) инфекционно-токсическим шоком
3) гиповолемическим шоком (+)
4) перитонитом
При холере энтеротоксин Vibrio cholerae активирует аденилатциклазу энтероцитов через повышение уровня цАМФ, что вызывает массивную секрецию воды и электролитов в просвет тонкой кишки. Потери достигают нескольких литров в час и усугубляются повторной рвотой; стул обычно водянистый, без значительной примеси крови и воспалительного экссудата. Быстрое уменьшение объёма циркулирующей крови приводит к снижению венозного возврата, сердечного выброса и тканевой перфузии.
Поэтому осложнённое течение холеры прежде всего характеризуется гиповолемическим, или дегидратационным, шоком. Его клинические признаки включают выраженную жажду, сухость слизистых, запавшие глаза, ослабление и учащение пульса, артериальную гипотензию, олигурию, похолодание конечностей и нарушение сознания. В лабораторных показателях возможны гемоконцентрация, метаболический ацидоз, гипокалиемия и признаки острого повреждения почек.
Инфекционно-токсический шок не является ведущим механизмом тяжёлой холеры: гемодинамические нарушения обусловлены главным образом внешними потерями жидкости, а не генерализованной вазоплегией. Перитонит для холеры также нехарактерен, поскольку обычно отсутствуют выраженная болезненность живота, мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины; острая печёночная недостаточность не относится к типичным осложнениям. Основой неотложной помощи служит немедленная регидратация: при тяжёлой дегидратации предпочтительно внутривенное введение раствора Рингера-лактата с контролем гемодинамики, диуреза и электролитов.
| Клинический признак | Обезвоживание отсутствует или минимально | Некоторая дегидратация | Тяжёлая дегидратация, возможен шок |
|---|---|---|---|
| Общее состояние | Состояние относительно удовлетворительное | Беспокойство, слабость, выраженная астения | Резкая слабость, заторможенность или спутанность сознания |
| Жажда и слизистые | Жажда незначительная, слизистые умеренно влажные | Сильная жажда, сухость во рту | Слизистые резко сухие; пациент может не пить из-за угнетения сознания |
| Глаза | Обычный вид | Умеренно запавшие глазные яблоки | Резко запавшие глаза, ослабление слезоотделения |
| Кожная складка | Расп расправляется быстро | Расп расправляется замедленно | Расп расправляется очень медленно; кожа холодная, мраморная |
| Пульс и артериальное давление | Гемодинамика стабильна | Тахикардия, возможна ортостатическая гипотензия | Нитевидный частый пульс, выраженная гипотензия, признаки периферической гипоперфузии |
| Диурез | Сохранён | Снижен | Олигурия или анурия, возможны признаки острого повреждения почек |
| Перфузия тканей | Капиллярное наполнение сохранено | Может быть умеренно замедлено | Замедленное капиллярное наполнение, холодные конечности, нарастающая гипоксия тканей |
Степень обезвоживания при холере оценивают повторно, поскольку потери продолжаются даже после начала лечения. Объём инфузии корректируют по пульсу, артериальному давлению, уровню сознания, периферической перфузии и восстановлению диуреза. Пероральные растворы для регидратации применяют при сохранённом сознании и способности пить, но они не должны задерживать внутривенное восполнение объёма при шоке. Антибактериальная терапия рассматривается после начала регидратации и с учётом локальной чувствительности возбудителя.