2) высокая температура тела
3) отсутствие наружного кровотечения
4) резкая боль в надлобковой области
Задержка в матке плаценты или ее фрагментов нарушает физиологическое сокращение миометрия в области плацентарной площадки. После отделения плаценты маточные сосуды должны сдавливаться сокращающимися мышечными волокнами; при сохранении плацентарной ткани этот механизм недостаточен, поэтому возникают кровянистые выделения из половых путей. Кровотечение может быть обильным или умеренным, непрерывным либо рецидивирующим, а при задержке отдельных долек нередко развивается спустя некоторое время после родов на фоне субинволюции матки.
Клинически важны также увеличение и недостаточная плотность матки, отсутствие нормального уменьшения ее размеров, неполнота плаценты при осмотре после рождения и сохранение кровотечения в третьем или раннем послеродовом периоде. Задержку целой плаценты обычно подозревают при отсутствии ее отделения в течение установленного протоколом времени после рождения ребенка, чаще ориентируются на 30 минут при активном ведении последового периода. Высокая температура характерна преимущественно для присоединившегося эндометрита, а резкая надлобковая боль не является ведущим диагностическим признаком; отсутствие наружной крови также не исключает патологию, поскольку кровь может временно скапливаться в полости матки или влагалище.
| Состояние | Основные клинические признаки | Патофизиологическая основа и диагностические ориентиры |
|---|---|---|
| Задержка плаценты или ее частей | Кровотечение из половых путей, субинволюция и недостаточная плотность матки, неполная плацента | Нарушение сокращения плацентарной площадки; подтверждение — осмотр последа, оценка матки, при необходимости ультразвуковое исследование |
| Атония матки | Обильное раннее послеродовое кровотечение, матка мягкая, увеличенная, плохо сокращается | Недостаточная ретракция миометрия без обязательной задержки тканей; оценивают эффект массажа и утеротоников |
| Травма родовых путей | Кровотечение при плотной, хорошо сокращенной матке; возможны боль, гематома, видимые разрывы | Источник крови располагается в шейке матки, влагалище или промежности; необходим осмотр родовых путей |
| Послеродовой эндометрит | Лихорадка, озноб, болезненность матки, патологические выделения с неприятным запахом | Инфекционное воспаление; задержка плацентарной ткани может быть фактором риска, но сама по себе обычно манифестирует кровотечением |
| Разрыв или гематома матки | Интенсивная боль, признаки геморрагического шока, иногда несоответствие наружной кровопотери тяжести состояния | Возможна скрытая внутрибрюшная кровопотеря; требуется немедленная оценка гемодинамики и экстренная госпитализация |
| Нарушения гемостаза | Диффузное кровотечение из матки, мест повреждений, мест инъекций и слизистых | Кровь плохо образует сгустки; диагноз уточняют по коагулограмме, фибриногену и клинической картине |
При подозрении на задержку плацентарной ткани необходимо одновременно оценивать объем кровопотери, пульс, артериальное давление и степень сокращения матки. На догоспитальном этапе обеспечивают венозный доступ, начинают противошоковые мероприятия согласно протоколу, проводят наружный массаж матки и срочно транспортируют пациентку в акушерский стационар. В стационаре применяют утеротоники и выполняют ручное обследование полости матки или удаление задержавшихся тканей по показаниям, обычно с обезболиванием и последующим контролем кровотечения.