2) головокружение
3) головная боль
4) повышение артериального давления
Одышка является наиболее характерным клиническим проявлением тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии. Обструкция части лёгочного сосудистого русла приводит к нарушению соотношения вентиляции и перфузии: вентилируемые, но недостаточно кровоснабжаемые альвеолы формируют альвеолярное мёртвое пространство . Развиваются гипоксемия, компенсаторное учащение дыхания и увеличение работы дыхательных мышц, поэтому пациент часто предъявляет жалобы на внезапную или нарастающую нехватку воздуха.
При периферической эмболии также возможны тахипноэ, тахикардия, плевритическая боль в груди, сухой кашель, кровохарканье и умеренное снижение сатурации. Головокружение может возникать вторично вследствие гипоксемии или гипервентиляции, но не является ведущим признаком; головная боль и повышение артериального давления для данного состояния неспецифичны. В отличие от массивной тромбоэмболии, при поражении мелких ветвей обычно отсутствуют выраженная артериальная гипотензия и кардиогенный шок.
Диагноз устанавливают не по одному симптому, а на основании клинической вероятности, результатов лабораторного и инструментального обследования. Используются шкалы Wells или Женевская шкала, D-димер при низкой или промежуточной клинической вероятности, а методом подтверждения чаще служит КТ-ангиография лёгочных артерий. Нормальная электрокардиограмма не исключает тромбоэмболию; возможны синусовая тахикардия и неспецифические изменения сегмента ST и зубца T.
| Признак или метод | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Одышка | Внезапная или прогрессирующая, иногда непропорциональная данным аускультации | Ведущий симптом вследствие вентиляционно-перфузионного несоответствия и увеличения физиологического мёртвого пространства |
| Тахипноэ и тахикардия | Частое дыхание и компенсаторное учащение сердечного ритма | Наиболее частые объективные признаки, повышающие клиническую вероятность тромбоэмболии |
| Плевритическая боль, кашель, кровохарканье | Чаще наблюдаются при периферической эмболии и инфаркте лёгкого | Поддерживают диагноз, но не обладают достаточной специфичностью |
| Артериальная гипоксемия | Снижение PaO₂ и/или SpO₂; может сочетаться с гипокапнией из-за гипервентиляции | Отражает нарушение газообмена, однако нормальная сатурация не исключает небольшую эмболию |
| Гемодинамическая нестабильность | Гипотензия, обморок, признаки острой правожелудочковой недостаточности | Более характерна для массивной или промежуточно-высокого риска тромбоэмболии, чем для поражения мелких ветвей |
| D-димер | Продукт распада фибрина с высокой чувствительностью, но низкой специфичностью | Отрицательный результат при низкой клинической вероятности позволяет исключить тромбоэмболию; положительный требует визуализации |
| КТ-ангиография лёгочных артерий | Выявляет дефект контрастирования в просвете сосуда | Основной метод подтверждения тромбоэмболии у гемодинамически стабильного пациента |
При подозрении на тромбоэмболию необходимы мониторинг дыхания и кровообращения, оценка сатурации и срочная стратификация риска. Кислородотерапия показана при гипоксемии, а антикоагулянтное лечение рассматривается после оценки вероятности диагноза и риска кровотечения. Системный тромболизис обычно не применяется при стабильной гемодинамике и изолированном поражении мелких ветвей. Внезапная одышка после операции, иммобилизации, перелома или при наличии активного онкологического заболевания должна повышать настороженность в отношении тромбоэмболии.