2) гангренозный
3) бескаменный (+)
4) флегмонозный
Правильный ответ — бескаменный острый холецистит. Основное клинико-этиологическое деление острого холецистита включает калькулёзную и бескаменную формы. При калькулёзном варианте воспаление обычно возникает вследствие обструкции пузырного протока камнем, что приводит к застою желчи, повышению внутрипузырного давления, ишемии стенки и последующему инфицированию.
Бескаменный холецистит развивается без конкрементов и чаще наблюдается у пациентов в критическом состоянии: при сепсисе, тяжёлой травме, ожогах, после операций, длительном голодании или парентеральном питании. В его основе лежат желчный стаз, нарушение микроциркуляции и ишемическое повреждение стенки желчного пузыря; заболевание нередко быстро осложняется некрозом и перфорацией. Клиническая картина может быть стёртой, особенно у пациентов, которые не могут предъявить жалобы, поэтому большое значение имеют динамическое наблюдение и инструментальная диагностика.
Первым методом визуализации обычно является ультразвуковое исследование: оценивают утолщение стенки пузыря, его перерастяжение, наличие перихолецистической жидкости и локальную болезненность при надавливании датчиком. Отсутствие конкрементов при наличии признаков воспаления поддерживает диагноз бескаменной формы. Термины обтурационный , флегмонозный и гангренозный характеризуют механизм развития или морфологическую степень поражения и не являются основным этиологическим противопоставлением калькулёзного и бескаменного холецистита.
| Критерий | Калькулёзная форма | Бескаменная форма |
|---|---|---|
| Основной механизм | Закупорка пузырного протока конкрементом с нарушением оттока желчи | Застой желчи, ишемия и воспаление стенки без обнаруживаемых камней |
| Типичный контингент | Пациенты с желчнокаменной болезнью, нередко с приступами билиарной боли в анамнезе | Тяжёлые, послеоперационные и реанимационные пациенты, больные с сепсисом, травмами или ожогами |
| Боль и физикальные признаки | Боль в правом подреберье, тошнота, рвота, лихорадка, положительный симптом Мёрфи | Симптомы могут быть неспецифичными или стертыми; возможны лихорадка, лейкоцитоз и необъяснимое ухудшение состояния |
| Ультразвуковые признаки | Камень с акустической тенью, утолщение стенки, увеличение пузыря, перихолецистическая жидкость | Утолщение стенки более 3 мм, перерастяжение, взвесь или сладж, перихолецистическая жидкость при отсутствии конкрементов |
| Наиболее опасные осложнения | Эмпиема, флегмона, гангрена, перфорация желчного пузыря | Гангрена и перфорация могут развиваться быстрее из-за выраженной ишемии и поздней диагностики |
| Принцип лечения | Антибактериальная и инфузионная терапия с ранней лапароскопической холецистэктомией при отсутствии противопоказаний | Немедленная стабилизация состояния, антибиотики и раннее хирургическое лечение либо чрескожное дренирование у пациентов высокого риска |
Бескаменный холецистит требует особенно высокой настороженности, поскольку отсутствие камней не исключает тяжёлого деструктивного воспаления. При невозможности выполнить информативное ультразвуковое исследование могут применяться компьютерная томография или холесцинтиграфия с радиофармпрепаратом. Тактика определяется не только результатами визуализации, но и тяжестью органной дисфункции, риском перфорации и операбельностью пациента. Раннее распознавание заболевания снижает вероятность сепсиса и других жизнеугрожающих осложнений.