2) на нижних конечностях
3) в брюшной полости
4) на верхних конечностях
Классическим ранним признаком отёков почечного происхождения является пастозность и отёчность лица, особенно век и периорбитальной области. Это объясняется рыхлой структурой подкожной клетчатки вокруг глаз, где жидкость накапливается быстрее и становится заметной даже при умеренной задержке натрия и воды. Дополнительное значение имеет горизонтальное положение тела во время сна: за ночь жидкость перераспределяется в область лица, поэтому почечные отёки наиболее выражены утром.
Основные механизмы формирования отёков зависят от варианта поражения почек. При нефритическом синдроме ведущими факторами являются снижение клубочковой фильтрации, задержка натрия и воды, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и увеличение объёма циркулирующей крови. При нефротическом синдроме выраженная протеинурия приводит к гипоальбуминемии и снижению онкотического давления плазмы, вследствие чего жидкость выходит в ткани; отёки могут быстро распространяться на нижние конечности, переднюю брюшную стенку и приобретать характер анасарки.
Почечные отёки обычно симметричны, мягкие, бледные, чаще с формированием ямки при надавливании; одновременно выявляются изменения мочевого синдрома — протеинурия, гематурия, цилиндрурия, снижение или увеличение диуреза. В отличие от зависимых отёков при сердечной недостаточности, они нередко обнаруживаются на лице раньше, чем на голенях, и не имеют чёткой связи с длительным пребыванием в вертикальном положении.
| Вариант отёков | Типичная локализация и время максимальной выраженности | Ведущий механизм | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Почечные при нефритическом синдроме | Лицо и веки утром; позднее — туловище и конечности | Задержка натрия и воды вследствие снижения фильтрации | Гематурия, протеинурия, артериальная гипертензия, олигурия |
| Почечные при нефротическом синдроме | Лицо, затем голени, поясница, передняя брюшная стенка; возможна анасарка | Массивная протеинурия, гипоальбуминемия и снижение онкотического давления | Протеинурия более 3,5 г/сут у взрослых, гипоальбуминемия, гиперлипидемия |
| Сердечные | Стопы и голени при вертикальном положении; сильнее к вечеру | Венозный застой и повышение гидростатического давления | Одышка, ортопноэ, набухание шейных вен, застойные хрипы, кардиомегалия |
| Печёночные | Преимущественно брюшная полость — асцит; периферические отёки позднее | Портальная гипертензия и снижение синтеза альбумина | Асцит, желтуха, сосудистые звёздочки , признаки хронического поражения печени |
| Венозные при хронической венозной недостаточности | Одна или обе нижние конечности, преимущественно вечером | Повышение венозного гидростатического давления | Варикозные вены, гиперпигментация, уплотнение кожи, зависимость от положения тела |
| Аллергические, ангионевротические | Лицо, губы, язык, гортань; развиваются быстро | Повышение сосудистой проницаемости под влиянием медиаторов воспаления | Внезапное начало, зуд или крапивница; при поражении гортани — риск обструкции дыхательных путей |
При выявлении отёков на лице необходимо оценивать артериальное давление, суточный диурез и общий анализ мочи. Для уточнения причины определяют креатинин, расчётную скорость клубочковой фильтрации, альбумин сыворотки и количественную протеинурию. Быстро нарастающие отёки в сочетании с олигурией, выраженной гипертензией или одышкой требуют неотложной оценки риска острого повреждения почек и отёка лёгких.