2) в пользу инфаркта миокарда
3) в пользу ТЭЛА мелких ветвей
4) в пользу массивной ТЭЛА
Отрицательный результат высокочувствительного теста на D-димер с высокой вероятностью свидетельствует против острой венозной тромбоэмболии, включая ТЭЛА, поскольку при активном тромбообразовании происходит распад стабилизированного фибрина с образованием продуктов деградации. Нормальный уровень D-димера обладает высокой чувствительностью и высокой отрицательной прогностической ценностью, поэтому у пациента с низкой или промежуточной клинической вероятностью ТЭЛА позволяет исключить заболевание без проведения компьютерно-томографической ангиопульмонографии.
Однако отрицательный D-димер не должен использоваться как самостоятельный критерий исключения ТЭЛА при высокой исходной клинической вероятности, выраженной гемодинамической нестабильности или подозрении на массивную эмболию. В таких ситуациях показано немедленное инструментальное обследование, прежде всего КТ-ангиопульмонография, а при невозможности её выполнения — альтернативная визуализация. Таким образом, правильность отмеченного ответа основана на высокой отрицательной прогностической ценности D-димера при надлежащем отборе пациентов, а не на абсолютной способности теста исключать ТЭЛА.
| Клиническая ситуация | Результат D-димера | Диагностическое значение | Тактика |
|---|---|---|---|
| Низкая клиническая вероятность ТЭЛА | Отрицательный | ТЭЛА с высокой вероятностью исключается | Дополнительная визуализация обычно не требуется |
| Промежуточная клиническая вероятность | Отрицательный при высокочувствительном тесте | ТЭЛА может быть исключена при соблюдении пороговых значений | Поиск другой причины симптомов; КТ-ангиография не обязательна |
| Высокая клиническая вероятность | Отрицательный | Не исключает ТЭЛА из-за недостаточной отрицательной прогностической ценности в данной группе | Неотложная визуализация лёгочных артерий |
| Положительный D-димер | Выше диагностического порога | Подтверждает наличие активации коагуляции и фибринолиза, но не доказывает ТЭЛА | Инструментальное подтверждение или исключение ТЭЛА |
| Возраст старше 50 лет | Оценка по возрастному порогу | Возможен возраст-корректированный порог: возраст × 10 мкг/л FEU | Использование только валидированного для данного теста порога |
| Беременность, воспаление, инфекция, рак, недавняя операция | Часто повышенный | Специфичность снижается, положительный результат менее информативен | Ориентироваться на клиническую вероятность и методы визуализации |
D-димер не является специфическим маркером ТЭЛА: его концентрация повышается также при инфекции, воспалении, травме, беременности и злокачественных новообразованиях. Диагностический алгоритм начинается с оценки клинической вероятности по валидированной шкале, например Wells или Женевской шкале. При высокой вероятности или нестабильном состоянии приоритет имеют визуализация и немедленная лечебная тактика, а не ожидание результата D-димера.