2) реберном клапане (+)
3) пневмонии
4) ателектазе
Парадоксальное дыхание характерно для реберного клапана — подвижного участка грудной стенки, утратившего связь с остальным каркасом вследствие множественных переломов ребер. Обычно клапан формируется при переломах трех и более соседних ребер в двух местах; возможны варианты с повреждением грудины и реберно-хрящевых сочленений. При самостоятельном вдохе отрицательное внутригрудное давление втягивает нестабильный участок внутрь, а при выдохе он выбухает наружу, то есть движется противоположно остальной грудной клетке.
Такое движение снижает эффективность вентиляции, уменьшает дыхательный объем и способствует гипоксемии. Тяжесть дыхательной недостаточности часто определяется не только механической нестабильностью, но и сопутствующим ушибом легкого, болью, гиповентиляцией и нарушением вентиляционно-перфузионных отношений. Диагноз устанавливают прежде всего клинически: выявляют видимое или пальпируемое парадоксальное движение, деформацию, болезненность и крепитацию; рентгенография и компьютерная томография уточняют объем переломов и наличие внутригрудных повреждений.
| Состояние | Движение грудной стенки | Основной механизм | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Реберный клапан | Участок втягивается на вдохе и выбухает на выдохе | Потеря жесткой связи сегмента с грудной стенкой при множественных переломах | Парадоксальная экскурсия, боль, крепитация, дыхательная недостаточность; подтверждение рентгенографией или КТ |
| Изолированные переломы ребер | Парадоксальное движение обычно отсутствует | Сохранение общей механической целостности грудной клетки | Локальная боль, болезненность при вдохе и кашле, отсутствие свободного нестабильного сегмента |
| Управляемая вентиляция | При адекватной синхронизации грудная клетка расширяется на вдохе | Положительное давление аппарата формирует вдох; парадоксальное движение не является нормальным признаком метода | Оценивают экскурсию грудной клетки, показатели газообмена и синхронизацию пациента с аппаратом |
| Пневмоторакс | Парадоксального движения отдельного реберного сегмента нет | Скопление воздуха в плевральной полости с частичным или полным коллапсом легкого | Ослабление дыхательных шумов, тимпанический перкуторный звук; при напряженном пневмотораксе — немедленная декомпрессия |
| Пневмония | Движения грудной клетки обычно синхронны | Воспалительная инфильтрация легочной ткани и альвеолярная экссудация | Лихорадка, кашель, локальные влажные хрипы, инфильтрат на визуализации; лечение направлено на инфекционный процесс |
| Ателектаз | Парадоксальная экскурсия реберного клапана отсутствует | Коллапс участка легкого с уменьшением его воздушности и объема | Ослабление дыхания, признаки потери объема на рентгенограмме или КТ, смещение структур в сторону поражения |
Реберный клапан требует оценки по алгоритму ABCDE с обязательным контролем оксигенации и признаков нарастающей дыхательной недостаточности. Основные направления помощи включают адекватное обезболивание, кислородотерапию, лечение сопутствующего ушиба легкого и респираторную поддержку по показаниям. Рутинное тугое бинтование грудной клетки не рекомендуется, поскольку оно ограничивает вентиляцию и повышает риск ателектазов и пневмонии. При тяжелой гипоксемии или истощении дыхания может потребоваться неинвазивная либо инвазивная вентиляция, а в отдельных случаях — хирургическая стабилизация грудной стенки.