2) страховую медицинскую организацию (+)
3) следственный комитет
4) отделение полиции по адресу места жительства
Страховая медицинская организация является основным внесудебным каналом защиты прав застрахованного лица в системе обязательного медицинского страхования. Она принимает обращения по вопросам отказа или необоснованного ограничения медицинской помощи, нарушения сроков и условий ее оказания, ненадлежащего качества лечения, неправомерного взимания платы и нарушения права на выбор медицинской организации или врача.
По жалобе СМО проводит медико-экономический контроль и, при необходимости, экспертизу качества медицинской помощи. Эксперт оценивает соответствие оказанной помощи порядкам, клиническим рекомендациям, стандартам и условиям договора ОМС, устанавливает наличие дефектов медицинской помощи и нарушений прав пациента. По результатам рассмотрения могут быть организованы устранение нарушения, повторная медицинская помощь, защита права на получение услуги, а также применение финансовых санкций к медицинской организации.
Профсоюзный комитет не обладает полномочиями по контролю качества медицинской помощи и защите прав пациента в системе ОМС. Полиция и Следственный комитет рассматривают сообщения о преступлениях, например причинении тяжкого вреда здоровью или фальсификации документов, но не являются обычной первой инстанцией для обжалования медицинской помощи; адрес места жительства при этом не определяет компетентный орган.
| Ситуация | Основной адресат | Предмет рассмотрения | Возможный результат |
|---|---|---|---|
| Отказ в медицинской помощи или нарушение ее доступности по ОМС | Страховая медицинская организация | Правомерность отказа, соблюдение сроков, объема и условий оказания помощи | Организация защиты прав, направление на необходимую помощь, устранение нарушения |
| Подозрение на дефект медицинской помощи | Страховая медицинская организация | Соответствие диагностики и лечения порядкам, клиническим рекомендациям и медицинской документации | Медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи |
| Нарушение права на выбор врача или медицинской организации | Страховая медицинская организация | Соблюдение гарантий, предусмотренных законодательством об ОМС | Содействие в реализации права и направление требований медицинской организации |
| Нарушение санитарных норм, лицензирования или обязательных требований | Росздравнадзор | Государственный контроль в сфере здравоохранения | Проверка, предписание, административные меры в пределах компетенции |
| Причинение вреда, имеющее признаки преступления | Полиция или Следственный комитет | Наличие состава преступления и оснований для уголовно-правовой проверки | Регистрация сообщения, доследственная проверка, решение о возбуждении уголовного дела |
| Требование возмещения вреда или компенсации морального вреда | Суд | Гражданско-правовая ответственность медицинской организации или специалиста | Судебное решение о компенсации, обязании совершить определенные действия |
Обращение в СМО не исключает последующего обращения в территориальный фонд ОМС, Росздравнадзор, прокуратуру или суд. К жалобе целесообразно приложить выписку, результаты обследований, счета, отказы и иные документы, подтверждающие обстоятельства нарушения. При непосредственной угрозе жизни приоритетом остается вызов экстренной медицинской помощи, а не оформление жалобы. Таким образом, для первичной защиты прав пациента в рамках ОМС правильным является обращение в страховую медицинскую организацию.